Podnikateľ Jozef Pokojný bol SZČO celý rok 2006, nebol práceneschopný, nezmenila sa sadzba poistného, základ dane z podnikateľskej činnosti bol 90 800 Sk, platil v priebehu roka preddavky na zdravotné poistenie vo výške 966 Sk mesačne, výdavky na zdravotné poistenie si v daňovom priznaní uplatňoval vo výške 11 536 Sk. Tento podnikateľ bude vypĺňať formulár B.
III. ODDIEL - údaje o samostatne zárobkovo činnej osobe
Položka 26 - úhrn preddavkov na rok 2006 zaplatených do podania ročného zúčtovania za rok 2006 (uvedie 11 592 Sk, to je 12 x 966 Sk).
Položka 27 - základ dane z daňového priznania fyzickej osoby B oddiel VI. riadok 9 (90 800 Sk).
Do príjmu sa nezapočítavajú príjmy podľa § 43, z ktorých sa daň vyberá zrážkou, to sú napríklad úroky.
Položka 28 - skutočne zaplatené poistné na zdravotné poistenie, ktoré bolo uplatnené vo výdavkoch v daňovom priznaní za rok 2006 (11 536 Sk, to je 1 x 910 Sk + 11 x 966 Sk)
Položka 29 - vypočíta si vymeriavací základ (47 821 Sk)
VII. ODDIEL - výpočet poistného
Položka 51 - napíše upravený vymeriavací základ (47 821 Sk)
Položka 52 - napíše úhrn minimálnych základov (82 800 Sk)
Položka 53 - napíše to isté
Položka 55 - napíše sumu poistného (11 592 Sk)
Položka 56 - po odrátaní úhrnu zaplatených preddavkov na poistné (11 592 Sk) od poistného (11 592 Sk) mu vyjde nulový nedoplatok
IX. ODDIEL - výpočet preddavku od 1. júla 2007 do 30. júna 2008
Položka 61 - základ dane z príjmov neznížený o výdavky na poistné (102 336 Sk)
Položka 62 - napíše počet kalendárnych mesiacov, kedy bude podnikať (12)
Položka 63 - vypočíta podiel pomernej časti základu dane a 2,14 (3 986 Sk)
Položka 65 - vypočíta si preddavok na zdravotné poistné od 1. júla 2007 do 30. júna 2008 (559 Sk)
Položka 66 - upravený preddavok na poistné (1 064 Sk)