"Nárok na zdravotnú starostlivosť v členských štátov únie, ktorú bude hradiť ich poisťovňa, však slovenskí poistenci podľa jednotlivých kategórií budú mať, len ak dodržia stanovený administratívny postup," upozorňuje Ing. Andrea Gáliková zo Všeobecnej zdravotnej poisťovne.
Spoluúčasť budeme platiť zo svojho
Nárok na zdravotnú starostlivosť v EÚ budú mať poistenci len ak budú mať identifikačný doklad, ktorý tento nárok osvedčuje. Bude to formulár, ktorým sa buď preukážu u poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, alebo sa zaregistrujú v zdravotnej poisťovni členského štátu EÚ, kde sa budú zdržiavať. Zdravotná starostlivosť sa im potom poskytne na náklady tej zdravotnej poisťovne v SR, kde sú poistení. Ak je však v príslušnom štáte v prípade ich diagnózy či výkonu stanovená spoluúčasť poistenca, musia ju hradiť zo svojich prostriedkov a nebudú mať nárok na jej refundáciu.
Vo vlastnom záujme bude nielen pre takéto, ale aj iné prípady potrebné rozlišovať zmluvných a nezmluvných lekárov a typy pobytov v únii. Iné pravidlá zdravotnej starostlivosti totiž môžu platiť, ak sa tam vyberieme na dovolenku, návštevu, iné pri pracovných cestách, vyslaní za prácou. Rozdiely sa môžu vyskytnúť aj pri poistení rôznych typov povolaní. Inak môžu byť v jednotlivých štátoch poistení napríklad zamestnanci leteckých spoločností, inak diplomati či študenti, a detaily treba poznať pri každom sťahovaní sa do iného členského štátu EÚ.
Slovenskí študenti v EÚ
Ak chce náš občan študovať napríklad v Nemecku, musí svojej zdravotnej poisťovni na Slovensku predložiť potvrdenie o štúdiu na tamojšej škole. Musí to však byť doklad o štúdiu na získanie akademického titulu. Poisťovňa si potvrdenie overí a vystaví formulár, na základe ktorého bude mať študent počas jeho platnosti, najdlhšie rok, nárok na nevyhnutnú zdravotnú starostlivosť v SRN. Najprv sa však musí zaregistrovať v poisťovni, ktorú si vyberie.
Slovenskí pracujúci v EÚ
Ak náš občan pôjde pracovať, povedzme, do Holandska, bude tam poistený, no svoje bydlisko bude mať naďalej v SR, tak bude mať nárok na zdravotnú starostlivosť v plnom rozsahu aj v Holandsku aj na Slovensku na ťarchu holandskej zdravotnej poisťovne. Tá mu vydá formulár, ktorým sa zaregistruje v mieste bydliska v slovenskej zdravotnej poisťovni, ktorú si vyberie. V Holandsku sa bude pri návšteve zdravotníckeho zariadenia preukazovať holandskou kartou poistenia, na Slovensku preukazom poistenca vydaným na základe registrácie formulárom vydaným holandskou poisťovňou.
Slovenskí dôchodcovia s českými dôchodkami
"Ak bude mať napríklad dôchodca, ktorý poberá iba starobný dôchodok z českého systému sociálneho zabezpečenia trvalý pobyt v SR, má po 1. máju 2004 v SR nárok na zdravotnú starostlivosť v plnom rozsahu, no musí sa zaregistrovať v slovenskej zdravotnej poisťovni s českým formulárom E121CZ," upozorňuje Andrea Gáliková. To však nezmení práva slovenského dôchodcu na zdravotnú starostlivosť v SR. Zmení sa však inštitúcia, ktorá ju bude hradiť. Priebežne pritom bude náklady za takéhoto penzistu platiť jeho slovenská zdravotná poisťovňa. Po skončení roku 2004 a schválení globálnych kvót pre SR však požiada príslušnú českú zdravotnú poisťovňu o refundáciu nákladov vo výške zodpovedajúcej schválenej paušálnej kvóty.
"Paušálne náklady alebo tzv. ročné globálne kvóty sa využívajú práve pri dôchodcoch a rodinných príslušníkoch s bydliskom v inom ako príslušnom štáte," spresnila Andrea Gáliková. "Vypočítavajú sa z oficiálnych štatistík štátu, kde sa poskytuje zdravotná starostlivosť a kde majú títo poistenci bydlisko." Ich výšku schvaľuje Audítorská rada pri Správnej komisii pre sociálne zabezpečenie migrujúcich pracovníkov. Fakturujú sa raz ročne a slúžia na pokrytie skutočných nákladov na zdravotnú starostlivosť poskytnutú týmto poistencom inštitúciami v mieste bydliska.
Čo hovorí legislatíva
Občan zdravotne poistený v jednom z členských štátov Európskej únie má počas pobytu alebo bydliska v inom členskom štáte nárok na poskytnutie zdravotnej starostlivosti podľa legislatívy toho štátu, kde sa nachádza. Náklady za poskytnutú zdravotnú starostlivosť hradí príslušná zdravotná poisťovňa, teda tá, v ktorej je občan zdravotne poistený v čase vzniku nároku na poskytnutie zdravotnej starostlivosti. To však neznamená, že má v ktoromkoľvek členskom štáte Európskej únie nárok na neobmedzené poskytnutie zdravotnej starostlivosti. Podmienky, za ktorých sa poskytuje zdravotná starostlivosť v inom členskom štáte pre jednotlivé kategórie osôb - pre turistov, zamestnané osoby, samostatne zárobkovo činné osoby, nezamestnaných, dôchodcov, študentov a členov ich rodín, určujú koordinačné pravidlá uvedené v III. oddiele nariadenia rady č. 1408/71 (EHS).
Dôležité pojmy
Rodinný príslušníkJe to osoba primárne závislá od zamestnanca alebo samostatne zárobkovo činnej osoby a patrí sem aj pojem pozostalý. Za rodinného príslušníka sa považuje osoba, ktorá žije či žila so zamestnancom alebo SZČO a je či bola od neho primárne závislá.
Podľa všeobecných koordinačných pravidiel vzniká z poistenia pracovníka v jednom štáte nárok na vecné dávky aj jeho rodinným príslušníkom bez ohľadu na to, či bývajú v inom, napríklad domovskom štáte. Na účely určenia nároku na vecné dávky v prípade Slovenska sa za rodinného príslušníka pokladá manžel/manželka alebo nezaopatrené dieťa podľa definície v zákone č.193/1994 Z. z. o prídavkoch na deti a o príplatku k prídavkom na deti v znení neskorších predpisov, takže ide vždy o nezaopatrených rodinných príslušníkov.
Cezhraničný pracovník
Akýkoľvek zamestnanec alebo SZČO, ktorí vykonávajú svoje povolanie na území jedného členského štátu a bývajú na území iného členského štátu, do ktorého sa vracajú spravidla každý deň alebo aspoň jedenkrát do týždňa.
Bydlisko
Znamená zvyčajné bydlisko, teda v našom ponímaní trvalý pobyt.
Pobyt
Znamená dočasné bydlisko, teda v našom ponímaní prechodný pobyt.
Príslušný štát
Znamená členský štát, na území ktorého má sídlo príslušná inštitúcia zabezpečujúca zdravotnú starostlivosť, v SR sú to zdravotné poisťovne.
Príslušný úrad
Znamená ministra, ministerstvo alebo ekvivalentnú autoritu; na potreby sociálneho zabezpečenia je to v SR ministerstvo práce, sociálnych vecí a rodiny a ministerstvo zdravotníctva.
Príslušná inštitúcia
Inštitúcia, v ktorej je osoba poistená v čase žiadosti o dávku.
Inštitúcia v mieste bydliska a inštitúcia v mieste pobytu
Sú to inštitúcie zodpovedné za zabezpečenie (poskytnutie) dávok oprávnenej osobe poistenej v inom členskom štáte. Sú zodpovedné za úhrady zdravotnej starostlivosti jej zmluvnému poskytovateľovi. V SR sú to zdravotné poisťovne.
Styčný orgán
V SR je to Všeobecná zdravotná poisťovňa.
Vecné dávky
Znamenajú zdravotnú starostlivosť (poskytnutie aj úhradu).
ROZSAH ZDRAVOTNEJ STAROSTLIVOSTI
Neodkladná
Poskytuje sa napríklad turistom a je to starostlivosť, ktorú je nevyhnutné poskytnúť, aby nebol ohrozený život alebo zdravie poistenca; je to aj zdravotná starostlivosť, ktorú nie je možné odložiť do času návratu do štátu, kde je občan poistený.
Nevyhnutná
Poskytuje sa napríklad vyslaným pracovníkom, študentom, pracovníkom v medzinárodnej doprave a ich rodinným príslušníkom, uchádzačom o zamestnanie a je to zdravotná starostlivosť, ktorú si vyžaduje zdravotný stav a poskytne sa v štáte pobytu. Nie je to zdravotná starostlivosť, za ktorou by osoba do iného štátu priamo vycestovala alebo ju aktuálny zdravotný stav nevyžaduje.
V plnom rozsahu
Poskytuje sa dôchodcom, cezhraničným pracovníkom a ich rodinným príslušníkom a je to rovnaká zdravotná starostlivosť, na akú má nárok "domáci" poistenec
So súhlasom zdravotnej poisťovne
Je to špecifická zdravotná starostlivosť, smerujúca k liečeniu konkrétneho už existujúceho zdravotného problému pacienta.
Zdravotná starostlivosť sa poskytuje za rovnakých podmienok a v rovnakých cenách ako "domácim poistencom", teda podľa legislatívy štátu, v ktorom sa zdravotná starostlivosť poskytuje.
| Vecný a osobný rozsah koordinácie s príslušnými formulármi | ||||
| Kryté osoby | Rozsah | Formulár | Náklady hradí | Spôsob úhrady |
| Turisti | Neodkladné | E111 | Príslušná inštitúcia | skutočné náklady E125 |
| Vyslaní zamestnanci | Nevyhnutné počas vyslania | E128 | Príslušná inštitúcia | skutočné náklady E125 |
| Študenti | Nevyhnutné počas štúdia | E128 | Príslušná inštitúcia | skutočné náklady E125 |
| Pracovníci v medzinár. doprave | Nevyhnutné počas 3 mes. od vydania formulára | E110 (E128) | Príslušná inštitúcia | skutočné náklady E125 |
| Žiadatelia o vecné dávky v inom členskom štáte | Rozsah podľa súhlasu poisťovne | E112 | Príslušná inštitúcia | skutočné náklady E125 |
| RP registrovaní inde ako prísl. štáte, cestujúci do iného čl. štátu ako je štát bydliska | Neodkladné | E111 | Inštitúcia v mieste bydliska, kde sú RP registrovaní | skutočné náklady E125 |
| Dôchodcovia a ich RP - viď ako o riadok vyššie. | Nevyhnutné vecné dávky počas pobytu | E111 | Inštitúcia v mieste bydliska, kde sú RP registrovaní | skutočné náklady E125 |
| Uchádzači o prácu a ich RP | Nevyhnutné počas hľadania zamestnania (max. 3 mes.) | E119 | Príslušná inštitúcia | skutočné náklady E125 |
| žiadatelia o dôchodok a ich RP | V plnom rozsahu podľa bydliska, v prísl. štáte neodkladné | E120, E108, E121 | príslušná inštitúcia | skutočné náklady E125 |
| Dôchodcovia a ich RP | V plnom rozsahu podľa bydliska, v prísl. štáte nevyhnutné | E121 | príslušná inštitúcia | paušálne náklady E127 |
| Zamestnanci a SZČO a ich RP s bydliskom inde ako v inom ako prísl.štáte | V plnom rozsahu podľa bydliska, aj podľa leg. prísl. štátu | E106, E108 | príslušná inštitúcia | skutočné náklady E125 |
| RP pracovníka s bydliskom v inom štáte ako pracovník | V plnom rozsahu podľa bydliska, v prísl.štáte neodkladné | E109 | Príslušná inštitúcia | paušálne náklady E127 |
| Cezhraniční pracovníci a ich RP | V plnom rozsahu podľa bydliska pre všetkých, pre pracovníka aj podľa leg. prísl. štátu, ak sa oba štáty nedohodli aj pre RP | E106, E108 | príslušná inštitúcia | skutočné náklady E125 |
| Poznámka: RP –nezaopatrení rodinní príslušníci | ||||
| Zdroj: VšZP | ||||