Povinnosť pre zdravotné poisťovne dohodnúť si zmluvne s lekárom celkový finančný objem na predpisovanie liekov zaviedla od júna 2003 novela zákona o zdravotnej starostlivosti a novela zákona o zdravotných poisťovniach. O zavedení finančných limitov na lieky sa na Slovensku diskutovalo už dlhšie, napokon až minister Rudolf Zajac presadil toto opatrenie priamo do zákona. Odôvodnil ho faktom, že v systéme verejného zdravotníctva sú zdroje obmedzené a presne limitované, preto aj náklady na zdravotnú starostlivosť musia byť limitované. Ak to tak nie je, dochádza podľa Zajaca k zadlžovaniu zdravotných poisťovní i zdravotníckych zariadení.
Sideria-Istota bez sťažností
Sideria-Istota, združená zdravotná poisťovňa, už tri roky pred zavedením limitov, používala tzv. motiváciu pre lekárov pri predpisovaní liekov. Ak lekár dokázal udržať svoje náklady na lieky v prijateľných hraniciach, poisťovňa mu platila vyššiu kapitáciu. Vedúca odboru analýz v Siderii Slávka Petrušková hodnotí finančné limity na lieky kladne. Podmieňuje to však objektívnym nastavením na skutočné potreby pacientov, sú pre systém verejného zdravotníctva prínosom. Sideria pri stanovovaní limitov vychádzala z priemerných celoslovenských nákladov na lieky predpisované jednému pacientovi podľa odbornosti predpisujúcich lekárov, zohľadňovali tiež priemerné náklady na lieky predpisované jednému pacientovi konkrétnym lekárom a priemerný počet pacientov u daného lekára. Limity stanovovali na štvrťrok. Podľa Petruškovej finančné limity prekročilo 15 percent lekárov. Pritom poisťovňa si stanovila, že v prípade, ak má lekár vážnejšie chorých pacientov, ktorí potrebujú nákladnejšie lieky, alebo pacientov, ktorí potrebujú viac balení liekov, môžu limit prekročiť o 10 percent. Sťažnosti pacientov na nedostupnosť liekov z dôvodu zavedenia limitov nezaznamenali.
Limity zvýšili disciplínu
Limity na lieky sa osvedčili a väčšina lekárov sa začala správať disciplinovane. Tvrdí to riaditeľ Všeobecnej zdravotnej poisťovne (VšZP) František Valašek. Podľa neho pri stanovovaní limitov vychádzali z priemerného predpisovanie liekov v príslušnej medicínskej odbornosti, pričom tu zohľadňovali aj pohlavie a vek poistenca a zo skutočných nákladov na predpisy v prvom polroku minulého roka u konkrétneho lekára. Finančné objemy sa mohli pohybovať od zhruba 600-tisíc do 1,3 milióna korún na pol roka. Ide však len o veľmi hrubý odhad, pretože konkrétny limit závisí od odbornosti lekára, štruktúry poistencov, regionálnych ukazovateľov o zdraví populácie. Valašek konštatuje, že lekári upozornili poisťovňu na nedostupnosť liekov na Alzheimerovu chorobu a hepatitídu C. Ako však Valašek pripomína, Alzheimerova choroba sa dá s istotou diagnostikovať až po smrti. Preto je veľmi dôležité, komu sa drahé lieky predpíšu. Poisťovňa sa snaží, aby lieky dostali tí pacienti, kde sa očakáva benefit. VšZP zatiaľ nemá presnú evidenciu lekárov, ktorí finančné limity prekročili. "Takýchto lekárov je stále dosť, je ich však údajne menej ako v čase, keď neboli limity na lieky povinné," zdôrazňuje šéf VšZP. Žiadneho lekára však v tejto súvislosti ešte nesankcionovali. Lekári pritom môžu predpísané lieky zdôvodniť. Limity znamenali stabilizáciu nákladov na lieky aj pre Spoločnú zdravotnú poisťovňu. Jej riaditeľ Peter Kvasnica pripomína, že ak by sa neprijali limity, zvýšenie DPH na lieky zo 14 na 19 percent od začiatku roka by spôsobilo zvýšenie nákladov na lieky.
Pohľad z druhej strany
Prezident Asociácie súkromných lekárov (ASL) Ladislav Pásztor vníma dohodu s VšZP o výške finančných limitov ako solídnu. Zdôraznil však, že za liečbu konkrétneho pacienta je vždy zodpovedný lekár a farmakoekonomické hľadisko musí byť až druhoradé. "Na prvom mieste je vždy pacient, ktorý musí dostať na základe správne postavenej diagnózy správny liek, v správnej dávke a v správnom čase," hovorí šéf súkromných lekárov. Podľa neho však zavedenie finančných limitov výrazne neovplyvnilo liečbu pacientov. Skôr poukazuje na dvadsaťkorunový poplatok v lekárňach, ktorý prinútil pacientov na obmedzenie spotreby liekov. Naopak, Pásztor odmietol názor, že zavádzanie poplatkov v lekárňach a finančných limitov bezprostredne ohrozuje liečbu pacientov. ASL považuje zároveň za správne, že lekári musia prekročenie limitov odôvodňovať zdravotným poisťovňami. Podľa Pásztora však finančné limity na lieky nie sú nevyhnutné. Ak budú pri ich stanovovaní akceptované určité pravidlá, tak nemusia byť problémom, uzavrel prezident ASL. Jeho náprotivok -- generálny riaditeľ Slovenskej lekárskej komory Eduard Kováč pripomína klasický rozpor medzi potrebami pacientov, resp. snahou lekárov využívať najnovšie poznatky v medicíne a dostatočným objemom peňazí. Ako dodal, existujú metódy ako nájsť kompromis, ktorý bude smerovať v prospech pacienta.
Náklady zdravotných poisťovní na lieky v roku 2003
- 21 mld. Sk, v porovnaní s rokom 2002 nárast o 900 mil. Sk (údaj MZ SR)
- 21,1 mld. Sk, v porovnaní s rokom 2002 nárast o 1, 5 mld. Sk (údaj analytika Jána Šipekyho)
Finančné limity na lieky v Európe
Nemecko
-- od roku 1994 používali tzv. globálne limity
-- od roku 1998 limity pre jednotlivých lekárov, pričom platilo, že ak prekročili limit nad 15 percent, poisťovňa vykonala audit predpisov, pri prekročení limitu nad 25 percent musel lekár zaplatiť rozdiel poisťovni
-- rok 2000 -- finančné limity na lieky stále platia, pričom postihy za prekročenie sprísnili
-- už pri prekročení limitu o 5 percent robí poisťovňa audit predpisov, pri prekročení limitu nad 15 percent musí lekár zaplatiť pokutu, ak sa nedokáže obhájiť
-- v roku 2002 dochádza k zlomu -- ustupuje sa od pokút a prechádza sa na systém cieľových rozpočtov
Veľká Británia
-- v roku 1994 zavádzajú rozpočty na lieky s bonifikáciou za úsporu
-- v roku 1998 ustanovujú Preskripčné centrum, ktorého náplňou sú rozbory predpisov z medicínskej a ekonomickej stránky a rady lekárom
-- v roku 2000 vydávajú bulletiny s návodmi pre prepisy pri štandardných ochoreniach
-- v roku 2002 zavádzajú počítačový program s naznačením predpisov pre jednotlivé diagnózy, ktorý má pomôcť lekárom pri rozhodovaní, aký liek predpísať
Česká republika
-- v roku 1998 boli limity ustanovené vyhláškou ministerstva zdravotníctva