Marián Petko, riaditeľ Nemocnice sv. Jakuba v Bardejove
- Patrí podnikanie do oblasti zdravotníctva a je morálne? Podľa mňa je nemorálne nerozprávať o podnikaní v zdravotníctve, a to z niekoľkých dôvodov. Už niekoľko rokov v zdravotníctve podnikajú farmaceutické firmy, spoločné vyšetrovacie a liečebné zložky, t. j. rôzne laboratóriá, podniká sa v oblasti dialýzy, primárneho kontaktu, ambulantnej sféry. Tu je vytváranie zisku akceptované v spoločnosti ako norma a jedinou oblasťou, v ktorej sa nepodnikalo, sú nemocnice. Do 1. júla 2002 boli všetky nemocnice štátnymi príspevkovými organizáciami a len tri boli súkromnými. Už vtedy bolo jasné, že tie súkromné sa správajú efektívnejšie, neposkytujú horšiu zdravotnú starostlivosť ako iné, skôr lepšiu.
Takto podľa zákona vznikla aj naša nemocnica. Slovenská republika a iná nezisková organizácia vytvorili k 1. júlu 2002 Nemocnicu s poliklinikou sv. Jakuba ako neštátne zdravotnícke zariadenie. Správna rada je najvyšším orgánom. Rozhoduje o základných atribútoch nemocnice. Najvyšším kontrolným orgánom je dozorná rada. Chcem upozorniť na dve dôležité veci, ktoré sa stali. Prvá, že sa zmenilo riadenie zo štvor- a päťstupňového na dvoj- a trojstupňové a vytvorili sa dôležité zložky, ako referát kvality a referát marketingu.
Nemocnica okrem toho, že má IČO, je aj platcom DPH v podnikateľskej činnosti. Správna rada schvaľuje rozpočet nemocnice a ročnú uzávierku na základe externého auditu. Podľa OECD má nemocnica lôžka akútne, chronické a psychiatrické. Dlhé roky sa diskutuje, koľko je potrebných akútnych lôžok na 1 000 obyvateľov. Na Slovensku je to momentálne asi 5,6 lôžka na 1 000 obyvateľov. V mnohých štátoch EÚ, najmä v tých najvyspelejších, sú to už menej než tri lôžka na 1 000 obyvateľov. Naša nemocnica má na 76-tisícový okres dnes 3,6 akútneho lôžka na 1 000 obyvateľov. Môžem vás ubezpečiť, že tento počet určite stačí a rozvojom jednodňovej starostlivosti a ambulantnej starostlivosti o pacienta predpokladáme, že príde ešte aj k miernemu poklesu tohto počtu akútnych lôžok v našej nemocnici. Na druhej strane sme vytvorili sociálne zdravotné lôžka a v okrese vlastne prestal byť problém s pacientmi, ktorí nevyžadujú zdravotnú starostlivosť, ale v ich prípade ide skôr o problém sociálne zdravotný.
V nemocnici máme hlavne lôžkové oddelenia a hlavný dôraz v posledných dvoch rokoch začíname dávať na ambulantnú starostlivosť. Denná liečba, špecializované ambulancie a jednodňová starostlivosť v rôznych odboroch.
Marketing nemocnice sa zameriava na tri oblasti. V prvom rade je to poskytovanie starostlivosti, ktoré musí byť smerované voči našim klientom, zdravotným poisťovniam a iným poskytovateľom. Sponzorstvo je menej rozvinuté, ale tento rok sa staneme prijímateľom 2 percent z dane.
Podnikateľská činnosť tvorí 13 percent všetkých zdrojov nemocnice, čiže 87 percent je od zdravotných poisťovní a 13 percent je z inej činnosti. Radi by sme dosiahli zhruba 15 percent z inej činnosti a potom by sme boli už naozaj ekonomicky na tom veľmi slušne.
Naša podnikateľská činnosť je zložená jednak z obchodnej činnosti, jednak zo sociálne zdravotných lôžok, kde je trojzdrojový systém financovania. To znamená, že jednu tretinu hradí pacient, jednu tretinu samosprávny kraj a lieky a špeciálny zdravotný materiál zdravotné poisťovne. Výhoda je, že ide o pacienta, ktorý nie je vlastne chorý tak, aby si vyžadoval hospitalizáciu, ale je to skôr sociálno-zdravotný problém. Tento pacient môže na týchto lôžkach ležať dlho. Je bežné, už u nás ležia šesť mesiacov, aj rok. Ďalej sú to preventívne prehliadky za priame úhrady, ale aj liečenie cudzincov. Keďže Bardejovské kúpele sú náš spoluzakladateľ, tak v tejto oblasti vidíme ešte rezervy. Do našej podnikateľskej činnosti patria ďalej aj služby presahujúce rámec povinného zdravotného poistenia ako je nadštandardne poskytované služby, platby z nájomných zmlúv atď.
Zo zákona nám vyplýva, že musíme poskytovať zdravotnú starostlivosť 20 rokov minimálne a tak, ako sme ju mali zadefinovanú. V tom lôžkovom zariadení už podnikáme. Za veľmi dôležité považujeme anonymné dotazníky pre pacientov, aby sme zistili, aký je pohľad pacientov na našu nemocnicu. Pribudnú aj anonymné dotazníky pre zamestnancov, aby sme videli, aký je ich pohľad na nás.
Mesačná strata našej nemocnice v roku 2001 bola 7,235 milióna korún. Bola to štandardná strata bežnej nemocnice na Slovensku takéhoto typu, ktorá mala zhruba 400 postelí a 75-tisícový okres. Tieto čísla boli často skresľované, ukazovali sa ako lepšie, pretože sme v rokoch 1999, 2000, 2001 dostali peniaze na oddlženie a výsledok býval teoreticky lepší ako bola realita.
V tomto kvartáli tento rok sa dostaneme bez odpisov do vyrovnaného rozpočtu jednak podľa navrhovaného hospodárenia a aj podľa toho, ako máme nakontrahované zmluvy. Predpokladáme, že v druhom polroku 2005 by nemocnica mohla vykazovať mierny zisk. Chcem tu zdôrazniť, že nemocnica môže vytvárať zisk, ale nesmie ho použiť pre zakladateľov, ale opäť do rozvoja nemocnice.
Dôležité bolo, že sa nám podarilo udržať náklady. V roku 2004 boli náklady na úrovni roku 2001 až dokonca na úrovni roku 2000. Považovali sme to za kľúčové, lebo len preto, že sme udržali náklady, postupne aj výnosy išli hore.
Nové zdroje príjmov, to je vlastne naša podnikateľská činnosť, ktorá tvorí dnes 13 percent našich zdrojov. Priemerné mesačné náklady na mzdy a odvody tvoria dnes 53 percent. Potrebovali by sme sa dostať na 49 - 50 percent. Lieky a špeciálny zdravotný materiál tvoria 14 percent, odpisy šesť percent. Urobili sme zmeny v organizačnej štruktúre. Nemocnica sa riadi podľa Zákonníka práce, má vytvorený vlastný mzdový predpis, ktorý je zložený z určitej zložky, na ktorú majú zamestnanci nárok a potom z efektívnej, podľa kvality práce a podľa určitého vzdelania. Táto časť je však viazané na činnosť, ktorú robia. Po dvoch rokoch sa nám podarilo uzavrieť aj s odborármi kolektívnu zmluvu.
Aké sú klady transformácie aj reformných zákonov, ktoré tu sú, ale aj tých, ktoré tu boli už v roku 2003? Zmenila sa možnosť v riadení, prijímaní opatrení, podnikateľské možnosti, odmeňovanie zamestnancov. Zvyšuje sa zodpovednosť, a o tom sme presvedčení, a to tak poskytovateľov, ako aj zdravotných poisťovní aj pacientov. Som presvedčený, že sa zvýši kvalita poskytovania zdravotnej starostlivosti, ale aj sociálnych podmienok v daných nemocniciach.
A aké sú riziká? V prvom rade sú to politické vplyvy, ktoré sú viazané vždy na určité volebné obdobie. V prípade, že sa zákony zrušia, systém beží ďalej, ale nevieme, čo bude. Je dôležité, koľko percent z HDP ide zo štátneho rozpočtu do zdravotníctva, ale aj ako sa efektívne sa tieto zdroje využívajú. Určitým rizikom môžu byť aj samotné nové zákony. Urobilo sa 7 nových zákonov, 10 nariadení vlády, 13 vyhlášok. To je obrovské penzum práce. Avšak v tom zdravotníctve beží aj určitý konzervatívny štýl, a aby sa všetci s novými vecami oboznámili a vedeli, o čom to je, môže to trvať relatívne dlho.
Ďalším rizikovým faktorom môžu byť cenové výmery stanovené ministerstvom zdravotníctva. Pre nás je veľmi dôležité, aby sa cenové výmery menili maximálne dvakrát do roka, aby sme vedeli, aký máme robiť biznisplán. Zdravotné poisťovne sa teraz transformujú na akciové spoločnosti. Nevidíme v tom riziko, ale nie je v zákonoch jasne zadefinovaný ten zmluvný vzťah medzi poskytovateľom a zdravotnými poisťovňami.
Veľkým rizikom v roku 2002 boli médiá, ktoré navonok vystupovali veľmi reformne, ale v skutočnosti - my sme to zažili na vlastnej koži - sa správali veľmi negatívne k tomu, že nemocnica bola zrazu neštátne zariadenia. Kto ho ukradol a ako to vyzeralo? Odborári zohrali úlohu spolu s médiami, ale je to ich náplň. Zamestnanci sa dnes stavajú k celej situácii výrazne inak, ako v roku 2002. Treba s nimi komunikovať.
Posledným rizikom sú staré dlhy. Čo sa s nimi bude diať? Nie je ani jasné, koľko ich je.
Rudolf Zajac, minister zdravotníctva
- Zákon jasne predpokladá, že zdravotné poisťovne budú nákupcami zdravotnej starostlivosti, nie redistribútormi zdrojov. Musia zabezpečiť zdravotnú starostlivosť pre poistencov. Na toto sa málo myslí, že táto povinnosť je už v zákonoch pomerne natvrdo. Tam je aj odpoveď na tie nekonečné témy o lekárskej službe prvej pomoci.
Istým rizikom, ktoré opísal správne aj pán riaditeľ je, že, žiaľ, štát si ponecháva zatiaľ veľa regulačných mechanizmov, napr. cenové výmery. Síce v zákone určil, koľko chorôb nemôže byť spoplatnených, to je ten prioritný balík, ale takisto je tam určité riziko pre zdravotné poisťovne, že štát odstráni aj tie doplatky a poplatky, ktoré sú, a tým pôjde spotreba znova do nekonečna. Paradoxom je, že je tu prebytok ponuky poskytovateľov dnes úplne evidentný, ale je tu aj stúpajúci dopyt po zdravotných službách. Ten elementárny princíp, pokiaľ nemáte nejaké pravidlá hry, vyrovnávania ponuky a dopytu tu nefunguje. Naopak, prebytok ponuky indukuje dopyt.
Posledný okruh, ktorý zabudol povedať pán Petko. Slovenské zdravotníctvo muselo od roku 2003 skompenzovať vo finančnej sfére ešte jednu vec - nárast ceny DPH za lieky a špeciálne zdravotný materiál de facto z 10 na 19 percent. Keď som povedal, že tretina všetkých zdrojov nám ide na lieky a keď k tomu pridáme špeciálne zdravotný materiál a nemocničnú starostlivosť, možno to robí ďalších 7 percent. To znamená, že keď nám 40 percent ide na lieky - zo 70 miliárd je to 28 miliárd - potom nárast o 9 percent je zhruba rekompenzácia do štátneho rozpočtu vo výške okolo 3 miliárd korún. Celý dlh systému za rok 2004 máme 3,2 miliardy vrátane delimitovaných zariadení u poskytovateľa, ale prebytkové hospodárenie na úrovni 1,2 miliardy v zdravotných poisťovniach. Je tam vidieť určitú ekonomizáciu činností.
Reforma v systéme u poskytovateľa nemôže byť nikdy dobre prijatá, lebo v tejto chvíli poskytovateľovi ide trochu o krk. Bol vyrovnaný s tým, čo sa tu dialo, svojím spôsobom aj fungoval, našli si aj lekári, sestry aj nemocnice svoj priestor. Vedeli sa v ňom hýbať, vedeli, že sa bude oddlžovať. Môžeme tu diskutovať o morálnosti oddlžovania, keď z dvoch podobných poskytovateľov jeden vytvoril 100-miliónový dlh a jeden nie. Ten tam bojoval, šetril, snažil sa a ten, čo vytvoril dlh, si jednoducho robil svoj biznis. Alebo ako je možné, že jeden a ten istý prístroj v nemocnici A stojí 2 milióny a v nemocnici B 10 miliónov. Potom príde štát, a toho, kto zle hospodáril, kto tam doslova kradol, toho oddlží vo výške 100 miliónov, a toho poctivca, ktorý bojoval so svojimi zamestnancami, toho oddlží vo výške 2 miliónov. Štát to stálo 102 miliónov a akurát demotivoval poctivého a motivoval nepoctivého.
Prikláňali sme sa skôr nie k neziskovým organizáciám, ale skôr k akciovým spoločnostiam, hlavne pre jasné vlastnícke vzťahy, aby bolo transparentne vidieť, kto je kto. Tiež preto, že je to obchodná spoločnosť, čiže musí sa správať podľa Obchodného zákonníka, bude mať tvrdé rozpočtové pravidlá. Štát nemôže, ako večný oddlžovateľ, chodiť za svojimi nemocnicami, zbierať ich dlhy a platiť. Navyše aj podľa pravidiel EÚ by to bola neoprávnená štátna pomoc.
Roky rokúce sme farmaceutickým firmám znižovali ich obrat o 2 - 2,5 miliardy napriek nárastu ceny DPH. V absolútnych číslach sme išli za rok 2004 o 3 percentá dolu. V každej inej európskej krajine idú hore. Keď narátame ešte 9 percent DPH, tak sme okolo 12 percent znížili farmafirmám obrat, a teda aj príslušný zisk. Logicky nemôžu byť za to nadšení.
Keď už diskutujeme o etike podnikania, treba ešte povedať, že koľko rokov cez indukovanú preskripciu, cez nekontrolovanú cenotvorbu, reguláciu kategorizácie, kde viac ako kategorizácia bola korupcia v rôznej podobe priamo na ministerstve, koľko rokov - prepáčte ten pejoratívny výraz - sa firmy nabaľovali, čo sa do nich vošlo. Aj to je jeden z faktorov toho štátneho, paternalistického, zle manažovaného a zle chráneného zdravotníctva. Ešte stále máme veľa čo do činenia s takýmto zdravotníctvom.
Bola tu reč o kvalite. Sú dve kvality. Kvalita poskytovanej zdravotnej starostlivosti a kvalita servisu.
Jaroslav Haščák, Penta Group
- Reagujem na tri hlavné riziká, ktoré spomenul pán Petko. Prvé riziko je tá časť HDP, ktorá bude venovaná na zdravotníctvo. Trendy, o ktorých som hovoril vo svojom vystúpení, sú zreteľné a sú jasné. Myslíme si, že Slovensko sa bude približovať ku krajinám EÚ. Keď dnes na Slovensku zhruba 6 percent HDP ide na zdravotníctvo, v krajinách EÚ je to niekde okolo 10 percent, v USA dokonca 13 percent. Je to trend, ktorý je veľmi silný. Vnímame to skôr ako príležitosť. Tie nožnice sa budú približovať nie ako riziko podnikania v zdravotníctve.
Čo sa týka regulácie, z nášho pohľadu je to jednoznačne najväčšie riziko podnikania v zdravotníctve. Okrem cenového výmeru má štát veľké množstvo rôznych nástrojov, ktorými vie trh regulovať, dokonca v určitých extrémnych prípadoch vôbec tú koncepciu podnikania v zdravotníctve zvrátiť. Ak bude demokracia prevládajúcim systémom, čo asi bude, vždy budú mať určití politici tendencie k ľúbivým populistickým riešeniam, a to vnímame ako najväčšie riziko nielen prostredia, ktoré sa vytvorilo na Slovensku, ale celkovo podnikania v zdravotníckom sektore. To, čo spomínal pán riaditeľ Petko z bardejovskej nemocnice, to, že si bude musieť slovenský trh zvyknúť na pojmy ako nezamestnaný lekár, môže priniesť z krátkodobého pohľadu aj takéto negatívne reakcie na reformu a môže mnohé z tých dobrých vecí, ktoré sa podarilo presadiť, ohroziť. To je najväčším rizikom podnikania v zdravotníctve.
Posledným rizikom sú poisťovne. Aj keď pripúšťam určitú možnosť z krátkodobého pohľadu, že poisťovne budú akciové spoločnosti a rozdiel medzi tým, čo vyberú a tým, čo zaplatia za starostlivosť, je v zásade ich zisk. Môže to viesť k určitým prejavom, že tam bude antagonizmus medzi poisťovňou a poskytovateľom. Že sa poisťovňa namiesto toho, aby sa orientovala na manažment zdravia, aby sa orientovala na dosiahnutie optimálneho pomeru kvality a ceny, tak bude mať nejaké tendencie hlavne cez systém revízneho lekárstva alebo cez podobné nástroje "dusiť" poskytovateľov. Náš zámer je v tomto úplne jednoznačný. Vnímame zdravotníctvo a podnikanie v zdravotníctve ako dlhodobú záležitosť. Nejde nám o jedno- či dvojročný zisk. Z pohľadu Penty je to minimálne 10-ročná záležitosť. V tomto horizonte nám nezostane nič iné iba mať dobré vzťahy s poskytovateľmi. Samozrejme, vyberať si tých poskytovateľov, ktorí poskytujú kvalitné služby za primerané ceny.
Viliam Páleník, Ústav slovenskej a svetovej ekonomiky SAV
- Nesúhlasím celkom s pánom Haščákom. To percento výdavkov na zdravotníctvo nie zo štátneho, ale z verejného rozpočtu je určité meradlo, akú perinu máme. Tá naša perina je HDP a nejaké percento na to dáme. Keď máme nižšie HDP, tak asi dáme menej. Podiel výdavkov na zdravotníctvo sa zvyčajne hodnotí zo všetkých výdavkov, nielen z verejného rozpočtu. Z tohto pohľadu náš verejný rozpočet vcelku poskytuje dosť z periny. Ale podiel výdavkov z inej oblasti, t. j. spolufinancovanie samotných pacientov, iné zdroje príjmov a pod., tam máme v európskom porovnaní, podľa mojich poznatkov a analýz, najväčší deficit.
Teraz sa v EÚ prerokováva otvorenie trhu služieb v EÚ. Trh tovarov je otvorený viac-menej na všeobecnú spokojnosť. Ten výrazný trh služieb, o ktorom sa diskutuje, sú zdravotné služby, ktoré vo vnútri EÚ nie sú ešte otvorené. Aká bude pozícia slovenského reformovaného zdravotníctva z tohto pohľadu? Bude schpné poskytovať predovšetkým zdravotno-sociálne služby v rámci EÚ. Vieme, že EÚ starne a má ten potenciál veľký. Ako vidíte perspektívu v EÚ? Sú tam nejaké reálne možnosti, aby to pre národohospodársku stratégiu bolo skutočne povšimnutiahodné.
Rudolf Zajac, minister zdravotníctva
- Ako vidíme otvorenie služieb v rámci EÚ? Predstava, že pacient bude mať štítok na čele s krajinou pôvodu Slovensko a urobia mu transplantáciu pľúc, tak to je predstava, ktorá sa priblíži možno o 10, možno o 20 rokov. Zatiaľ na úrovni ministerstva zdravotníctva, ale skôr ministerstva hospodárstva, pod ktoré spadá tento segment v rámci EÚ, budeme tomu brániť. Zatiaľ máme politické dohody, že nebudeme otvárať tento trh práve preto, že by nám to zruinovalo zdravotné poisťovne.
Existujú totiž dva problémy s mobilitou. Máme mobilitu pracovnej sily, kde je trend úplne jasný z východu na západ a máme mobilitu pacientov, alebo tzv. aktívny export slovenského zdravotníctva, keď je len otázkou času, kedy začnú pacienti prichádzať zo západu na východ platení zahraničnými poisťovňami aj z tých dôvodov, že služby u nás sú vzhľadom na mzdové výkony nižšie. Keď vychádzame z konštantnej ceny lieku alebo podobnej ceny lieku a podobnej ceny špeciálneho zdravotného materiálu, potom tá komporatívna výhoda slovenského zdravotníctva je vo výrazne nižších mzdových nákladoch, aj keď efektivita systému je pomerne nízka.
Pozrime sa na HDP a výdavky z HDP na zdravotníctvo a osobu. Hlavne lekárska komora veľmi narába s týmto argumentom - percento HDP na hlavu a neraz ani celkom nevie, o čom sa bavíme. OECD a Infoinštitút z Mníchova majú nastavenú akúsi ideálnu krivku výdavkov vzhľadom na HDP. Slovensko spolu s krajinami, ktoré sú nad totuto krivkou, vydáva na zdravotníctvo viacej ako im to ich ekonomika umožňuje. Tam niekde je aj odpoveď na otázku dlhov. Ale napríklad, či je české zdravotníctvo výrazne kvalitnejšie ako slovenské, tam už tú odpoveď tak jednoznačne nevieme dať.
Druhá časť otázky je otázka verejných výdavkov na zdravotníctvo. Nakoniec sme zaviedli aj pojem verejné zdravotné poistenie. Naozaj racionálne číslo, ktoré by obmedzilo nadbytočnú spotrebu, je, že asi štvrtina všetkých zdrojov by mala pochádzať zo súkromného sektora, teda z individuálneho zdravotného poistenia alebo z priamych úhrad obyvateľov. Toto sa však veľmi zle prijíma v krajine, ktorá sľubovala svojim občanom všetko bezplatne.
Treba povedať ešte jeden parameter slovenského zdravotníctva. Je bytostne odkázané na rast zamestnanosti. Ako priebežný solidárny systém je to úplne logické. Tam, žiaľ, vláda zatiaľ neplní ten politický begraund, respektíve politickú podstatu ekonomiky. Nejakým spôsobom sme znížili nezamestnanosť, ale, žiaľ, rast zamestnanosti zatiaľ ešte nemáme. To číslo sa bude zlepšovať a to je o tej našej veľkej perine.
Slovensko je krajina, ktorá má zhruba 50-percentný HDP oproti klasickým krajinám v EÚ 15. Sme jednoducho chudobní, to si treba povedať a z tohto faktu treba vychádzať, aj keď parametre, prognóza a rast ekonomiky sú priaznivé a budú sa zlepšovať.
Pavel Vosoba, poradenská a konzultačná firma MC Triton Slovakia
- V Česku pracujeme zhruba pre 30 nemocníc. Keď som počúval pána ministra, ako to vyzerá v Česku, musím trochu s plačom konštatovať, že ste oveľa ďalej. Veľmi som prekvapený z tej podnikateľskej klímy, v akej diskutujete o nemocniciach. V Česku máme oveľa väčšie problémy. A to asi aj viete, akým spôsobom sa dnes načierno uskutočňuje privatizácia nemocníc, ako sa o to snažia kraje.
Mám otázku na pána riaditeľa Petka. Videl som, že sa skutočne znižuje strata a chcem sa spýtať, akým spôsobom chcete investovať do nových technológií, pretože v tých nemocniciach, v ktorých pracujeme, je to najväčší problém. Vieme, že technológia je vlastne základom toho modernejšieho spôsobu.
Marián Petko, riaditeľ Nemocnice sv. Jakuba v Bardejove
- V roku 2004 minister zdravotníctva zrušil kapitálové prostriedky na ministerstve zdravotníctva. To znamená, naše nemocnice už nemôžu rátať s dotáciou na nákup techniky od ministerstva zdravotníctva a musia sa s tým vyrovnať. Momentálne rokujeme s významným bankovým domom o úvere na nákup zdravotníckej techniky. Som rád, že aj keď ešte nevykazujeme zelené čísla, pre bankový dom je podstatný trend, akým sa uberáme. Pravdepodobne na budúci mesiac uzatvoríme zmluvu o kombinovanom úvere a lízingu na nákup zdravotníckej techniky. Čo sa týka bežných vecí, je to len do úrovne odpisov. Len čo sa dostaneme do vyrovnaného rozpočtu, bude to už aj s odpismi. Verím, že to bude niekedy v septembri 2005.
Jozef Hajko, spoločnosť Lantana-záhrady
- V zdravotníctve sa dejú naozaj veľmi hlboké systémové zmeny. Menej sa diskutuje o výške odvodového zaťaženia. Ako zamestnávateľ viem, že odvody na zdravotné poistenie tvoria takmer tretinu všetkých odvodov a významnou mierou prispievajú k tomu, že náklady na prácu u nás sú pomerne vysoké. Keďže sme v období tých systémových zmien, uvažuje sa v tejto oblasti o zmene? Táto otázka veľmi úzko súvisí aj so zdrojmi na financovanie zdravotníctva aj s efektívnosťou. Nemyslím si, že existuje jednoznačná paralela medzi tým, že zníženie odvodov by znamenalo aj zníženie zdrojov, ktoré sa vyberú na zdravotné poistenie. Myslím si, že zdravotné poistenie je skôr daňou, pretože zdravotné poistenie odviesť za zamestnanca, či chcem alebo nechcem, musím.
Máte nejaké prepočty, alebo uvažujete v tejto oblasti s daňovou reformou? Možno to nie je celkom dobrý príklad, ale už to tak vyzerá, že zníženie dane z príjmov neprinieslo a neprináša pokles celkových zdrojov, ale skôr rast. Ja tú efektívnosť vidím na dvoch stranách. Prvá efektívnosť na strane výdavkov, pretože pri menších zdrojoch by sa muselo viac dbať o to, ako sa využívajú a druhá na strane príjmov. U nás je stále rozšírená čierna práca a zníženie odvodov by mohlo viesť k tomu, aby mnohí podnikatelia boli ochotnejší tieto odvody za svojich zamestnancov platiť.
Rudolf Zajac, minister zdravotníctva
- Odpoveď je pomerne jednoduchá. Musíme si povedať, že nemáme celkom koordinované systémové odvody. Pretože sociálna reforma prebehla napríklad aj tak, že kúpeľná starostlivosť v objeme 800 miliónov korún prešla zo Sociálnej poisťovne cez jednu medzietapu priamo na zdravotné poisťovne bez kompenzácie zo štátneho rozpočtu. Podobne úhrada za práceneschopných, ktorá v roku 2003 bola zo zdravotného poistenia 700 miliónov a ostala nekrytá a zdravotné poisťovne prišli o tých 700 miliónov.
Pokiaľ ide o odvodové zaťaženie. Treba korektne povedať, že zdravotné poistenie máme v ústave a ja som autorom výroku, že viem si veľmi dobre predstaviť fungovanie zdravotníctva aj bez článku 40, kde je, že každý má právo na ochranu zdravia a na bezplatnú zdravotnú starostlivosť na základe zdravotného poistenia.
Druhým problémom je výška. Napríklad v Česku nie je horné obmedzenie odvodu, tam nie je ako u nás stanovená horná hranica trojnásobok priemernej mzdy. My sme to teraz previedli na ročný 36-násobok. To znamená, že v ČR milionár naozaj, keď zarába milión mesačne, zaplatí 140-tisíc odvodov do zdravotníctva mesačne. Je to malá skupina ľudí, ale je to tá skupina, ktorá je dôležitá.
My sme urobili akési pásmo, kde sme narovnali len pokrivenia. Z tritisíckorunového vymeriavacieho základu sme prešli na minimálnu mzdu a zdvihli sme hornú hranicu - trojnásobok priemernej mzdy. S malým povšimnutím sme sa snažili eliminovať jedno riziko, a to je riziko 4-percentnej úhrady štátu za svojich poistencov. Štát sa zaviazal, že za svojich poistencov bude odvádzať na základe priemernej mzdy. Sú tam dve významné zmeny. Prvá, že došlo k definícii, kto je to poistenec štátu. Doteraz bol poistenec štátu anonymný nekonkrétny balík peňazí, ktorý sa predložil pred tých, ktorí neplatili. Ilúziou bolo, že štát platil 485 alebo 460 korún. Štát platil jedným balíkom za všetko, čo tam spadlo.
Teraz je štát zaviazaný vlastnými zákonmi odvádzať na každého svojho poistenca 4 percentá z priemernej mzdy. Vychádzame z predpokladu, že rast nominálnej mzdy by mohol byť relatívne dobrým ekonomickým kritériom výkonnosti zamestnanej časti ekonomiky a štát týmto záväzkom na seba berie bremeno za to, ako sa bude zlepšovať ekonomika.
Nepovažujem za rozumné porovnávať daňovú a sociálnu a zdravotnú reformu v tomto pojme, pretože daňová reforma, tzv. rovná daň, kde ja som hlboko presvedčený, že to správne číslo bolo okolo 16 percent, nám priniesla taký nárast DPH, že my v zdravotníctve sme prišli de facto o 3 miliardy korún.
Nemôžem populisticky povedať, že znížime odvody. Nepredpokladáme to aj vzhľadom na charakter stromu života. Máme malú novú nastupujúcu generáciu, rodí sa len asi 55-tisíc detí a starne nám populácia, pribúdajú starší seniori, ktorí sú vždy finančne náročnejší. Index rizika alebo index nákladovosti u seniorov je vyše 7 oproti 20- až 25-ročnému poistencovi. Naše makrodáta neukazujú na možnosť zníženia odvodovej záťaže. Pritom si viem predstaviť, že by sme prešli na kombinovaný, tzv. pokladnično-poistný systém. Je to elegantný systém aj v systéme kontroly, lebo sa pacientovi prepláca istý výkon. Jemu, nie poskytovateľovi. Tým by účasť poistenca bola veľmi významná aj v tom kontrolingu. Viem si to predstaviť, ale museli by sme trochu narovnať našu ústavu. Zatiaľ som v parlamente nevidel 90 odvážnych, ktorí by jej dali trochu inú ako červenú farbu. Takže nečakám to, ale hovorím, že takáto úvaha by tu mohla byť.
Ladislav Pástor, Asociácia súkromných lekárov
- Ak to niekto rád počúva, o čom tu dnes hovoríme, tak to som určite ja. Pretože pred 10 rokmi, keď sme zakladali Asociáciu súkromných lekárov, nás nechceli ani zapísať. Titul súkromný bol v zdravotníctve vnímaný negatívne. Podnikali sme 10 rokov v zdeformovanom prostredí a nie náhodou sme podporovali reformu, pretože my vieme, že sa dá v zdravotníctve podnikať a dá sa podnikať aj so ziskom vrátane platenia daní, odvodov aj ostatných nákladov.
To zdeformované prostredie má ešte jeden rozmer. Je to spomínaná daň z pridanej hodnoty. Sme v nevýhode, pretože máme DPH na vstupe, ale nemôžeme mať DPH na výstupe. Ak kúpim dnes prístroje za 10 miliónov, do Štátnej pokladnice dám priamo 1,9 milióna korún, ktoré sú priamo zaplatenou daňou. Nevieme s tým niečo urobiť?
Rudolf Zajac, minister zdravotníctva
- Snaha viazať nepriame dane je nesystémová. Správna ekonomická odpoveď je, že síce máte 1,9 milióna na vstupe, ale v odpisoch si ich rozpustíte a o to menej platíte priamych daní. Podľa mňa, dôsledky z nejakého nesystémového kroku oslobodenia od DPH alebo podobného šibalstva by boli oveľa tragickejšie ako to, že v istej chvíli máte vyššie odpisy, ako ste si mysleli. Osobné auto pre podnikateľa, ktoré používa na podnikanie, sa takisto správa ako váš prístroj, pretože tiež jeho DPH musí ísť cez odpisy. Keby sa aj taká diskusia vo vláde uskutočnila, budem proti, aby sme nejakým spôsobom vopred viazali DPH alebo oslobodzovali od DPH alebo robili nejaké iné šibalstvá.