Presné určenie výšky príjmov zdravotníctva je na Slovensku notoricky komplikovanou záležitosťou. Dôvodov je viacero - napríklad dnes už pluralitné organizačné formy a rôznorodí vlastníci poskytovateľov. Prehľadnosti nepomáha ani viacero zdrojov financovania - verejné peniaze sa do zdravotníctva dostávajú z odvodov ekonomicky aktívnych osôb (hovoriť o poistnom je skutočne eufemizmom, odvody sú vlastne dodatkovou daňou zo mzdy), prostredníctvom kapitálových a iných transferov z rozpočtu ministerstva zdravotníctva a iných ministerstiev, ako aj legislatívne stanoveným príspevkom štátu za ekonomicky neaktívnu populáciu. Ďalším zdrojom financií sú peniaze priamo z peňaženiek občanov vo forme doplatkov a súkromného poistenia. Akoby toho nebolo dosť, situáciu zneprehľadňuje v minulosti často využívaný inštitút návratnej finančnej výpomoci - neskôr odpúšťanej - a rôzne druhy mimosystémového oddlžovania a dotácií na centrálnej aj regionálnej úrovni.
S určitou mierou zjednodušenia je možné zdravotnícke príjmy rozdeliť na udržateľné zdroje - verejné a súkromné, ktoré sú k dispozícii každý rok, a jednorazové či arbitrárne zdroje. Medzi tie prvé patria odvody, príspevok štátu a súkromné výdavky, všetko ostatné závisí od rozhodnutí vlády a parlamentu pri zostavovaní štátneho rozpočtu.
Objem prostriedkov plynúcich do zdravotníctva je určovaný okrem politických rozhodnutí aj makroekonomickým vývojom v danej krajine. Nie všetky zložky makrovývoja sú pre zdravotnícke financie rovnako významné - medzi najdôležitejšie patria trendy v oblasti zamestnanosti, miezd, cien a rastu agregátnej produkcie. Rast zamestnanosti a miezd hrá z tohto hľadiska kľúčovú úlohu - odvody pracujúcich sa hradia zo sumy agregátnych miezd, kým príspevok štátu je legislatívne nadviazaný na historický vývoj priemernej mzdy.
V období uplynulých niekoľkých rokov sa relevantné makroekonomické veličiny vyvíjali priaznivo. Rast nominálneho aj reálneho HDP patril k najvyšším v regióne. Ako sa tento boom premietol do zdravotníckych financií?
Objem peňazí v zdravotníctve nominálne rástol a bude rásť naďalej, čo v kontexte prudko rastúcej ekonomiky nie je prekvapujúce. Hoci spomínaný nominálny nárast zdrojov nemusí automaticky znamenať aj vyššie reálne financovanie, v tomto prípade to tak bolo - s výnimkou roku 2006, keď ostane reálny objem prostriedkov približne na úrovni predchádzajúceho roku.
Relatívne vyjadrenie - v pomere k HDP - poskytuje menej monotónny obraz. Hoci sa podiel zdravotníctva v rokoch 2002 aj 2009 výrazne neodlišuje od súčasných 6,5 %, v medziobdobí sa krátkodobo zvýšil takmer na 6,8 %.
Na vysvetlenie je potrebná podrobnejšia analýza jednotlivých kategórií príjmov. Udržateľné verejné zdroje po roku 2004 narastali a budú narastať približne v súlade s vývojom ekonomiky - aj vďaka indexácii maximálneho vymeriavacieho základu a príspevku štátu priemernou mzdou. Radikálny nárast príjmov v polčase vládnutia súčasnej vlády bol spôsobený zvýšením vymeriavacieho základu pre nadpriemerne zarábajúcich a príspevku štátu v dôsledku spomínanej indexácie, ale najmä prostriedkami spoločnosti Veriteľ, oddlžujúcej staré záväzky poskytovateľov. Tento fakt má aj svoju odvrátenú stránku: hoci peňazí bolo viac, neboli použité na zlepšovanie zdravia v spomínaných rokoch, ale na splatenie starých dlhov z predchádzajúceho obdobia.
Relatívny pokles medzi rokmi 2005 a 2006 je, naopak, spôsobený likvidáciou Veriteľa. Navyše, vláda rozhodla - oprávnene - o postupnom odstránení priamych dotácií poskytovateľom pomocou kapitálových transferov. Najvýraznejšie sa ich obmedzenie prejaví práve v tomto roku a bude pokračovať aj v budúcnosti. Má to však aj pozitívnu stránku: budúci vývoj je predpovedateľnejší a menej ovplyvniteľný rozhodnutiami ministerských úradníkov.
Poslednou významnou tendenciou je nárast podielu súkromných zdrojov na celkovom financovaní zdravotníctva. Tento vývoj, úzko súvisiaci s reformou, do značnej miery kompenzoval nižší rast udržateľného verejného financovania v období rokov 2003 a 2004. Tempo rastu súkromných výdavkov, ktorých podiel je stále nižší ako v iných krajinách, bude pravdepodobne prevyšovať rast HDP aj v budúcnosti.

Výpadky, medzery a medzinárodné porovnania
Skúsme sa na problém pozrieť z druhej strany - koľko peňazí by v slovenskom zdravotníctve malo byť? Nechajme bokom fantázie o spočítaní všetkých "medicínsky oprávnených" výkonov a ich prenásobení "reálnymi" cenami, podobný druh trhového socializmu vyšiel z módy už pred polstoročím. Akademická aj aplikovaná literatúra je v tejto otázke relatívne zdržanlivá. Určiť optimálnu výšku výdavkov na zdravotníctvo je v prvom rade politické rozhodnutie - nechať toto rozhodnutie len na interakciu záujmových skupín a sľuby populistov by však nebolo najšťastnejšie. Pomohlo by medzinárodné porovnanie?
Na prvý pohľad to nie je dobrý nápad. Krajiny OECD dávajú na zdravotníctvo v priemere 9,7 % HDP, omnoho viac ako našich 6,5 %. Zdravotníctvo je však na agregátnej úrovni príjmovo elastické - s hospodárskym rastom narastajú zdroje určené na zdravotníctvo nielen v absolútnom, ale aj v relatívnom vyjadrení. Podiel zdravotníctva má tendenciu byť vyšší v bohatších krajinách.
Pomocou regresnej analýzy je však možné - na základe medzinárodných údajov - odhadnúť, aké sú priemerné výdavky na zdravotníctvo pre každú úroveň hospodárskeho rozvoja krajiny. Výsledky takejto analýzy naznačujú, že v horizonte niekoľkých rokov by sa optimálny objem prostriedkov na Slovensku, v súlade so stavom ekonomiky, mohol pohybovať tesne nad úrovňou 7 % HDP. Hoci je v súčasnosti o niečo nižší, táto medzera nie je neprekonateľná.
Objem finančných prostriedkov určených na zdravotníctvo sa v rokoch 2004 a 2005 pohyboval v blízkosti vtedy optimálnej úrovne. Tento pozitívny vývoj však nebol dosiahnutý pomocou udržateľných zdrojov financií, ale už spomínanými jednorazovými príjmami systému. Už v roku 2006 bude možné pozorovať relatívny pokles objemu zdrojov, pričom ani hospodársky rast neprispeje - v prípade absencie legislatívnych zmien a pre relatívne stabilný podiel miezd na HDP - k odstráneniu tohto výpadku. Nárast udržateľných príjmov, či už verejných alebo súkromných, ho bude kompenzovať len čiastočne. Zdá sa teda, že v najbližších rokoch vznikne v systéme zdravotníctva medzera financovania, aj keď do istej miery kozmeticky maskovaná nominálnym nárastom peňazí.

Odkiaľ na to vziať?
Nakoľko zdravotníctvo prispieva k hospodárskemu rastu, je diskutabilné. Rovnako otázne zostáva, či je - alebo sa potenciálne môže stať - súčasťou poznatkovej ekonomiky alebo či môže exportovať svoje služby do zahraničia. Napriek tomu sa pokladá za prioritu - z iných prijateľných, neekonomických dôvodov. Ak odhadujeme medzeru financovania v roku 2008 zhruba na 10 miliárd korún, aké alternatívy existujú na jej pokrytie?
Samotný hospodársky rast nepomôže, udržateľné zdroje financií sú determinované rastom mzdovej bázy a keďže podiel miezd na celkovom HDP sa prakticky nezmenil (a podľa prognóz sa výraznejšie nezmení ani v budúcnosti), zmena legislatívneho rámca by bola nevyhnutná.
Teoretickou možnosťou je zvýšenie zdravotníckych odvodov zo súčasnej hodnoty 14 % o dva, možno až tri percentuálne body, aj to len za predpokladu, že efektivita výberu ostane zachovaná a ľudia sa nezačnú vyhýbať plateniu odvodov ešte viac ako doteraz. Odvodové zaťaženie - už teraz vysoké - je navyše problematické z hľadiska rastu, zamestnanosti a medzinárodnej konkurencieschopnosti.
Druhou alternatívou je zvýšenie príspevku štátu. Na získanie dodatočných 10 miliárd v roku 2008 by nestačilo ani viacerými politikmi avizované zvýšenie príspevku štátu zo 4 % na 5 % priemernej mzdy. Čo je azda dôležitejšie, rok pred zavedením eura by tým vznikol tlak na deficit verejných financií vo výške 0,35 % HDP. V tejto súvislosti medializované "vyrovnanie" platby štátu platbe občana (čo majú politické strany konkrétne na mysli? 14 % z minimálnej mzdy? Z priemernej mzdy?) je síce marketingovo atraktívne, ale ekonomicky nepodložené.
Bilanciu systému je možné zlepšiť aj nárastom súkromných zdrojov. Ich výška môže v roku 2008 dosiahnuť 25 miliárd korún, teda viac ako 20 % zdravotníckych financií. Zvýšenie tohto podielu na 28 % - potrebné na pokrytie medzery - by nielen prevýšilo medzinárodný priemer, ale bolo by pravdepodobne aj politicky nepriechodné.
Nájdenie riešenia si bude vyžadovať ekonomickú aj politickú kreativitu. Nemožnosť zvyšovania odvodov si pravdepodobne uvedomí každá zodpovedná vláda. Deficitný dosah vyššieho príspevku štátu za ekonomicky neaktívnych je však možné stlmiť razantnejším zvyšovaním dane z tabaku (čo samotné je možné pokladať za zdravotnú intervenciu) a azda aj zmenou rozpočtových priorít. Vyššia spoluúčasť sa môže stať politicky a sociálne únosnejšou dávno potrebnou integráciou zdravotného a sociálneho systému a zavedením súkromného poistenia. Jeho rozvoju by mohlo pomôcť aj daňové zvýhodnenie - náklady štátu sú len pätinové oproti rozpočtovým peniazom.
Avizované sú aj radikálnejšie alternatívy: prechod na daňové financovanie (umožňujúce znížiť odvodové zaťaženie a čeliť problémom spôsobeným starnutím populácie) alebo experimentovanie s individuálnymi sporivými účtami. Samozrejme, vylúčiť nemožno pesimistickejšie scenáre - opätovné zavedenie netransparentných štátnych kapitálových transferov, nesystémové opakované oddlžovanie či deficitom kryté zvýšenie príspevku štátu.
Nech už bude konkrétne riešenie akékoľvek, prípadné zvyšovanie peňazí v systéme by malo byť príležitosťou na zreformovanie a zmodernizovanie ešte stále neefektívneho systému poskytovania zdravotnej starostlivosti. Peniaze by mali byť využité na inovatívne a nákladovo efektívne subsektory zdravotníctva, nie na sanáciu zbytočných nemocníc či nadspotrebu liekov. Postupné zvyšovanie prostriedkov by malo byť podmienené znižovaním počtu nemocníc a konsolidáciou lôžkovej starostlivosti, posilňovaním primárnej sféry, zavedením fungujúceho systému urgentnej starostlivosti a ambulantnej chirurgie, ako aj efektívnych platobných mechanizmov a systémov monitorovania kvality. Ak sa tak nestane, partikulárne záujmy subjektov v rámci systému opäť prevládnu a pôjde znova o vyhodené peniaze.

Zdravotný stav obyvateľstva do veľkej miery ovplyvňuje nielen kvalitu života, ale aj pracovnú výkonnosť, ktorá v konečnom dôsledku ovplyvňuje agregátne veličiny. Krajiny so zdravšou populáciou dosahujú vyšší HDP na obyvateľa, platí teda - zdravší národ, bohatší národ. Ukáže sa to, ak sledujeme vzťah medzi HDP na obyvateľa a indikátormi zdravotného stavu populácie ako priemerná očakávaná dĺžka života, prípadne úmrtnosť novorodencov. Existuje medzi nimi veľmi silná závislosť, pričom výraznejšie to platí pre nízkopríjmové krajiny.
Medzi ekonomickým rastom a zdravím obyvateľov krajiny existuje nespochybniteľný vzťah. Aká je však kauzalita? Spôsobuje lepší zdravotný stav vyššiu výkonnosť ekonomiky alebo, naopak, ekonomický rast zlepšuje zdravie obyvateľstva? V tomto sa celkom nezhodujú ani akademici.

Zdravie podporuje prosperitu alebo prosperita zdravie?
Prezident Harvardovej univerzity Lawrence Summers a ekonóm Svetovej banky Lant Pritchett tvrdia, že vďaka ekonomickému rastu sú ľudia zdravší, kým David E. Bloom (Harvard), David Canning (tiež Harvard) a Dean T. Jamison (Kalifornská univerzita) naopak, že zdravšie obyvateľstvo znamená výkonnejšiu ekonomiku, preto by sme mali podľa nich investovať do zdravotníctva, čím stimulujeme ekonomický rast.
Kto má teda pravdu? Zjednodušene by sme azda mohli konštatovať, že obaja. Je zrejmé, že v bohatších krajinách sú ľudia zdravší, pretože jednoducho žijú v prijateľnejších podmienkach, majú prístup ku kvalitnej zdravotnej starostlivosti, najkvalitnejším liekom. Ešte významnejší je vplyv kvalitnej vody a výživy, bezpečnejších pracovných podmienok a lepšieho bývania. V takomto prípade ťažko hovoriť o investíciách do zdravotníctva, ktoré by priamo a pozorovateľne podporili ekonomický rast. Minimálne by bol ich príspevok pre rast veľmi malý. Trochu iný prípad sú najchudobnejšie krajiny, povedzme v subsaharskej Afrike, kde sú desiatky percent populácie nakazených vírusom HIV/AIDS a malária znemožňuje využívanie významnej časti ornej pôdy. V takomto prípade môže byť cielenie ekonomického rastu pomocou peňazí na zdravie ľudí efektívne. Takáto investícia môže byť vysoko efektívna, napríklad v prípade spomínanej malárie a HIV/AIDS, kde sú k dispozícii relatívne lacné a účinné zdravotnícke intervencie.

Zdravie a hrubý domáci produkt
Podľa Blooma každý dodatočný rok očakávanej dĺžky života zvýši celkovú produkciu na obyvateľa o štyri percentá. Ako teda zdravie vplýva na HDP? Zdraví pracovníci sú produktívnejší ako ich okrem zdravotného stavu porovnateľní kolegovia. Jedným z faktorov podporujúcich celkové bohatstvo je zmena v rozhodovaní medzi spotrebou a úsporami. Človek začne uvažovať o sporení na dôchodok len v prípade, že môže reálne očakávať, že sa ho dožije, teda dosahuje relatívne vysokú očakávanú dĺžku života. To rozhodne nie je prípad najchudobnejších krajín, kde v niektorých prípadoch dĺžka života nepresahuje 40 rokov. Rastúca dĺžka života v týchto krajinách vytvára pre súčasnú generáciu motiváciu začať sporiť, s dramatickým efektom na národné úspory. Ďalším kanálom je podpora priamych zahraničných investícií. Investori sa budú vyhýbať krajine, kde pracovná sila trpí vysokou chorobnosťou. Zdravý človek dosahuje vyššiu produktivitu vďaka väčšiemu počtu dní strávených v práci, zvyšuje sa aj motivácia a snaha podávať dobré výkony. V neposlednom rade sa podporuje ľudský kapitál cez vzdelanie. S rastúcou očakávanou dĺžkou života sa zvyšuje aj motivácia vzdelávať sa.
Evidentné prepojenie medzi zdravím a ekonomickou prosperitou vedie k potrebe vnímať výdavky na zdravotníctvo ako investíciu, nie ako náklady, čo je bežné vnímanie v krajinách nášho regiónu. Úloha vlády by sa nemala zameriavať na regulované zdravotníctvo, ale vytvárať prostredie, ktoré podporí investície do inovatívnych technológií, bude reagovať na meniace sa potreby v starostlivosti a povedie k ekonomickému rastu. Domnienka, že ide len o náklady bez ďalších prínosov, podporuje fakt, že benefity sú pomerne ťažko viditeľné a vyčísliteľné a najmä ide o dlhodobú investíciu. Výsledky efektívneho vynaloženia zdrojov v zdravotníctve sa prejavia po niekoľkých rokoch, vyžadujú teda dlhodobé stanovenie cieľov namiesto krátkodobých rozpočtových škrtov, ktoré síce prinesú dočasné zlepšenie rozpočtovej situácie, ale idú na úkor rastu a rozvoja spoločnosti v stredno- a dlhodobom horizonte.

Príjmy zdravotníctva v minulosti a budúcnosti

Rôzne kategórie príjmov s odlišným vývojom

Závislosť očakávanej dĺžky života od HDP na obyvateľa