Ako pripomína Asociácia na ochranu práv pacientov Slovenskej republiky, na nulové doplatky za lieky má nárok každý občan, koho zdravotná poisťovňa zaradila do zoznamu na základe toho, že mal v roku 2021 celkový príjem mesačne nižší ako 679,80 eura a súčasne spĺňajú podmienky uvedené v zákone.
„Čiže je buď držiteľom preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím, alebo preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím so sprievodcom, alebo je poberateľom invalidného dôchodku, invalidného výsluhového dôchodku, či je invalidný a nevznikol mu nárok na invalidný dôchodok. Podobne ak je poberateľom starobného dôchodku, dôchodku z výsluhového zabezpečenia policajtov a vojakov vo veku ustanovenom na vznik nároku na starobný dôchodok,“ dodáva viceprezidentka asociácie Elena Marušáková.
Otázny efekt
Ako vníma asociácia efekt nulových doplatkov za lieky? Do akej miery vlastne tento systém pomáha rodinám s malými deťmi či dôchodcom? „Je to veľmi ťažká otázka. Doplatky sú najmä sociálny problém a preto tento zákon určite pomáha rodinám a ľuďom, ktorí by kvôli nízkym príjmom nemali dostupnú liečbu. Na druhej strane, keďže je to sociálny problém, mal by byť tento problém riešený ministerstvom práce sociálnych vecí a rodiny, a to formou dávok,“ zdôrazňuje Marušáková.
Podľa asociácie by mohol sociálny sektor takéto náklady zdravotných poisťovní na kompenzáciu doplatkov vrátiť do zdravotníctva. Zdravotné poistenie by nemalo byť používané na riešenie sociálnych problémov.
„Dlhodobo upozorňujeme aj na to, že kompenzácie by nemali byť plošné, ale mali by zohľadňovať aj výšku dôchodku, či už starobného, alebo invalidného a na základe toho by sa mala stanovovať výška sociálnej kompenzácie,“ konštatuje viceprezidentka asociácie.
Negatívne dopady
Pacientska platforma upozorňuje aj na to, že nejde o kompenzácie doplatkov na všetky lieky, ale iba o tie, ktoré sú v danej liekovej skupine najlacnejšou alternatívou. A s tým mnohí, ktorí majú nárok na kompenzácie, nie sú spokojní, lebo nepocítili žiadne kompenzácie, prípadne minimálne a za niektoré lieky si aj naďalej doplácajú.
„Súčasný systém určite má aj svoje negatíva. Ročne končí množstvo nespotrebovaných liekov späť v lekárni, pričom veľkú časť tvoria lieky, ktoré sú v lehote použiteľnosti. Doplatok má svoju úlohu aj v tom, aby si pacienti naozaj zvážili, či daný liek budú užívať. Nie je to zriedkavé, že lekár predpíše liek a už vtedy pacient vie, že ho nechce užívať,“ podotkne Marušáková.
Druhým obrovským negatívom je podľa asociácie to, že doplatky, ktoré riešia sociálny problém, odčerpávajú pri kompenzáciách peniaze zo zdravotného poistenia. Len za posledný štvrťrok teraz poisťovne vracajú spolu 4,62 milióna eur.
„Za túto sumu mohlo byť počas jedného štvrťroka liečených 308 onkologických pacientov, ktorí sa k svojej liečbe kvôli nedostatku peňazí v systéme nedostali. Ročne je to výpadok zo zdravotníctva takmer na úrovni 19 miliónov eur. Nemáme ani informácie o plánoch na zmeny. Ako pacientska organizácia však voláme po spoločnom prístupe tak ministerstva zdravotníctva, ako aj rezortu práce, sociálnych vecí a rodiny. Potrebujeme riešiť sociálnu nedostupnosť zdravotnej starostlivosti avšak nie na úkor znižovania peňazí v zdravotníctve,“ dodáva Marušáková.
Vyjadrenia politikov
Zdravotná poisťovňa Dôvera upozorňuje, že vyjadrenia politikov o bezplatných liekoch pre deti, dôchodcov a ľudí so zdravotným postihnutím sú skresľujúce. „Poistenci sa na nás často obracajú s tým, že musia doplácať, hoci si mysleli, že budú mať lieky bez doplatkov. V skutočnosti aj naďalej treba vo viacerých prípadoch za lieky na recept platiť,“ hovorí Matej Štepiansky, PR špecialista spoločnosti Dôvera zdravotná poisťovňa.
Ako príklad podotkne, že ak sa pri genericky predpisovaných liekoch pacienti nerozhodnú pre najlacnejšiu možnosť, teda liek s najnižším doplatkom, tak musia platiť. Platí, že pacientom sú odpustené len doplatky vo výške najlacnejšieho lieku v danej kategórii. Ak si vyberú liek s vyšší doplatkom, časť doplatku budú musieť zaplatiť z vlastného.
„Pre lepšiu orientáciu pacientov odporúčame venovať pozornosť dokladu z registračnej poklade v lekárni, v ktorom je presne uvedené, aká časť doplatkov za lieky bola odpustená v rámci limitu spoluúčasti. Zároveň upozorňujeme, že pravidlá pre odpustenie doplatkov platia len na lieky na predpis. Voľnopredajné lieky a výživové doplnky si pacienti hradia v plnej výške sami.“
Uplatnenie limitu
Pri skupine dôchodcov a poistencov so zdravotným postihnutím je potrebné pamätať na to, že spôsob uplatnenia limitu spoluúčasti sa od 1. januára 2022 zmenil iba pre poistencov, ktorých príjem je nižší ako 1,8 násobok priemernej mzdy spred dvoch rokov, respektíve ich dôchodok je nižší ako 60 percent priemernej mesačnej mzdy spred dvoch rokov.
Pre dôchodcov a poistencov so zdravotným postihnutím s príjmom vyšším ako uvádza zákon zostáva naďalej v platnosti nárok na maximálnu sumu doplatkov za štvrťrok. „To znamená, že podľa zákona môžu zaplatiť na doplatkoch za lieky, zdravotnícke pomôcky alebo dietetické potraviny najviac 12 eur (ZŤP), resp. 30 eur (starobný dôchodca) za štvrťrok,“ vysvetľuje Štepiansky.
Doplatky sa nerušili
Ako pripomína aj Všeobecná zdravotná poisťovňa, novela zákona doplatky za lieky neruší ani neodpúšťa. Pre vybrané skupiny poistencov sa mení mechanizmus vrátenia doplatkov za lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny po prekročení limitu spoluúčasti.
„Okamžité uplatnenie limitu spoluúčasti priamo pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny je možné uplatniť len pri liekoch, zdravotných pomôckach či dietetických potravinách, ktoré sú čiastočne hradené z verejného zdravotného poistenia. Na lieky plne hradené poistencom a na voľnopredajné lieky sa limit spoluúčasti 0,00 eur nevzťahuje,“ tvrdí Petra Pupalová zo Všeobecnej zdravotnej poisťovne.
Vybrané skupiny poistencov teda podľa nej nebudú mať lieky s nulovým doplatkom. „Novela zákona 363/2011 hovorí o limite spoluúčasti a o nároku poistenca na limit spoluúčasti 0,00 eur a nie o nulovom doplatku.“
Pupalová zároveň pripomína, že limit spoluúčasti je suma, ktorou sa poistenec spolupodieľa na úhrade lieku, dietetickej potraviny a zdravotníckej pomôcky hradenej z verejného zdravotného poistenia. To znamená, že ak úhrnná výška úhrad poistenca za doplatky za lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny prekročí v kalendárnom štvrťroku limit spoluúčasti, čiže takzvaný ochranný limit pre určené skupiny poistencov 0 eur, 12 eur a 30 eur, zdravotná poisťovňa mu uhradí čiastku, o ktorú bol limit spoluúčasti prekročený, za podmienok určených zákonom.