Keď sme bezprostredne po vlaňajšom 11. septembri na niektorých hematologicko-transfúznych pracoviskách zisťovali, či sa nechystajú organizovať odbery krvi pre obete teroristického útoku v USA, povedali nám viacerí lekári, že to neprichádza do úvahy. Nielen preto, že Spojené štáty americké neakceptujú krvné prípravky z iných krajín, ale najmä preto, že by darovanú krv nebolo do čoho odobrať. A často ju nebýva do čoho odobrať ani pre potreby slovenských nemocníc. Situácia transfúznej služby v SR totiž vôbec nie je závideniahodná. Aj preto čoraz častejšie počúvame výzvy slovenských hematologicko-transfúziologických pracovísk, aby občania prišli darovať krv. Pýtate sa v takej chvíli, či sme "stvrdli" až tak, že bez výziev by sme sa na darovanie krvi neodhodlali? Našťastie, nie, a nanešťastie, áno. Ibaže to áno sa netýka darcov krvi, ale podmienok, v ktorých na Slovensku pracuje transfúzna služba.
Pretože transfúzna služba je odbor, ktorý zasahuje do celej medicíny, má podľa odporúčania Rady Európy z roku 1989 najvyššia zdravotnícka autorita (v SR je ňou ministerstvo zdravotníctva) vytvárať podmienky na jej dobré fungovanie.
Hlavná odborníčka Ministerstva zdravotníctva SR pre transfúziológiu MUDr. Eva Fehérvízyová, CSc., vedúca úseku výroby transfúziologického oddelenia Kliniky hematológie a transfúziológie Fakultnej nemocnice v Bratislave na Partizánskej ulici konštatuje, že angažovanosť Ministerstva zdravotníctva SR na skvalitnenie transfúznej služby je posledných 12 rokov, odkedy sa ju transfúziológovia snažia priblížiť systému vo vyspelých krajinách, minimálna.
Svetový trend je taký, že tam, kde je veľa darcov, a malé požiadavky na hemoterapiu, krv odoberú, vyprodukujú z nej prípravky a predajú ich do zdravotníckych zariadení, kde sú nároky na hemoterapiu také vysoké, že sa nedajú pokryť odbermi od tamojších darcov. Keby takéto vzťahy fungovali aj u nás, pomohlo by to nielen zdravotníckym zariadeniam s transfúznymi oddeleniami. Aj tie, ktoré ich nemajú, by si mohli kúpiť, čo potrebujú. Pravda, keby jestvoval záväzný cenník krvných prípravkov. Najmä by však museli existovať zodpovedajúce ekonomické vzťahy a transfúzna služba by u nás musela mať primerané postavenie. To je však zatiaľ také, že kým v zahraničí zabezpečuje transfúznu službu niekoľko centralizovaných ekonomicky úplne samostatných pracovísk, prípadne pracovísk pod hlavičkou Červeného kríža, v SR je roztrieštená na 52 transfúznych oddelení v rámci zdravotníckych zariadení. Jej vyňatie z nich, ktoré by jej umožnilo pracovať celkom nezávisle, predbežne neprichádza do úvahy. Vyžadovalo by to totiž výstavbu troch, štyroch nových centier, a na to nie sú peniaze. Súčasná roztrieštenosť však odber i spracúvanie krvi nesmierne predražuje. Okrem iného aj preto, že hoci rôznej kvality, predsa len je na všetkých 52 pracoviskách technika, ktorá v mnohých prípadoch nie je mimo odberových dní využitá.
Neoceniteľná a neocenená tekutina
Na vybudovanie niekoľkých moderných hematologicko-transfúznych centier nemá zdravotníctvo prostriedky. Preto odborníci vypracovali niekoľko projektov čiastočnej centralizácie transfúznej služby na 14 nemocničných transfúziologických pracovísk. Krv by sa tak síce odoberala všade, kde sú na to podmienky, no vyšetrovala a spracúvala by sa centrálne. Keby... Keby boli vyriešené ekonomické vzťahy. Ich súčasná podoba je taká, že hematologicko-transfúziologickým pracoviskám sa vyčlenia isté prostriedky, s ktorými musia vyjsť. Preto sa nemocnice snažia, aby ich transfúzne oddelenia robili krvné prípravky len na vlastnú potrebu. Krvné prípravky sú však potrebné aj v ostatných nemocniciach. Cenník odporúčaných maximálnych cien krvných prípravkov, ktorý vydalo ministerstvo zdravotníctva, je však nezáväzný a takmer všetky nemocnice sú zadlžené. To znamená, že dodávateľom za krvné prípravky neplatia, takže nemocnice s transfúziologickými oddeleniami de facto hradia z vlastného rozpočtu aj náklady na hemoterapiu v iných nemocniciach.
Zdá sa vám drsné, že sa práve pri problematike liečby krvou, ktorá by nemohla existovať, nebyť ľudí, čo sú ochotní túto vzácnu tekutinu darovať, zaoberáme tak detailne najmä ekonomickými vzťahmi? Lenže ekonomizácia vzťahov v zdravotníctve ani stanovenie cien krvných prípravkov nie je nijaký hyenizmus a snaha ustrážiť jej humánnu hodnotu aj prísnym strážením ekonomických vzťahov je namieste. V nijakej kalkulácii na prípravu krvných prípravkov či výrobu krvných derivátov totiž nefiguruje cena krvi ako tekutiny. Jej hodnota je nevyčísliteľná a pokladá sa za dar. Napriek tomu by však podľa odborníkov krvné prípravky mali mať ceny, ktoré by vyjadrovali náklady na ich produkciu.
Absurdné východisko z absurdity
Ak je príprava krvných prípravkov taká nákladná, že na ňu takmer nemáme prostriedky, prečo sa pacientom nepodáva takzvaná celá krv?
Pretože by to bolo ešte väčšie plytvanie. Využívanie nespracovanej (celej) krvi svedčí o nízkej úrovni transfúznej služby, o medicínskom, ekonomickom, ale aj o morálnom plytvaní touto vzácnou tekutinou. Navyše, celá krv môže pomôcť len jednému človeku, spracúvaná je využiteľná na erytrocyty, trombocyty a plazmu (časť z nej sa posiela na ďalšie spracovanie do frakcionačných centier či farmaceutického priemyslu), teda najmenej pre troch pacientov. A ak už je reč o spracúvaní krvi, treba pripomenúť, že krvné deriváty vyrobené z plazmy majú cenu riadne stanovenú a lekárne ich distribuujú ako všetky ostatné lieky - za peniaze. Podľa zákona o liekoch sú však liekmi aj krvné prípravky. Ich cena by teda mala odzrkadľovať aspoň náklady na produkciu. Tie by sa mali vrátiť - aby bolo možné ďalej produkovať, obnovovať techniku, vzdelávať pracovníkov a skvalitňovať služby. Využívať princíp návratnosti nákladov.
Ekonomicky autonómne postavenie pracovísk transfúznej služby a stanovenie cien krvných prípravkov by zjednodušilo aj zdravotnícku administratívu. Odbúralo by, napríklad, bodovanie jednotlivých výkonov, ako ho vyžadujú zdravotné poisťovne. Napriek tomu, že v bodovníku, ktorý sa pôvodne prevzal zo zahraničia, výkony súvisiace s odbermi a so spracovaním krvi podľa MUDr. Fehérvízyovej vôbec nie sú... Bodujú sa teda laboratórne vyšetrenia, ktoré sa robia aj v súvislosti s inými diagnostickými výkonmi. Navyše sa boduje na meno darcu, nie pacienta, ktorý krvný liek dostane. Toto absurdné východisko vychádza z faktu, že pri odberoch nikto nemôže vedieť, komu a na akú diagnózu podajú krvný prípravok z odobratej krvi.
Strácame viac, lebo robíme menej
Prečo sa treba usilovať o centralizáciu transfúznej služby? Pretože by podľa MUDr. Fehérvízyovej zvýšila efektívnosť jej činnosti a zároveň vytvorila lepšie podmienky na realizáciu zásad správnej výrobnej praxe. Bez tej je totiž nepredstaviteľné vyrovnať sa úrovňou slovenskej transfúznej služby krajinám EÚ. Prvoradým predpokladom, aby sa to podarilo, je centralizované využitie modernej techniky a využívanie informačných systémov, ktoré zatiaľ na mnohých pracoviskách chýbajú. Ekonomické problémy sú navyše aj príčinou nedostatočnej úrovne deleukotizácie, teda odstraňovania leukocytov z krvných prípravkov, aby sa zabránilo tvorbe protilátok po transfúziách a predišlo prenosu niektorých infekcií. "Na základe klinických indikácií by sa malo deleukotizovať aspoň 30 percent erytrocytov a 80 - 90 percent trombocytov," hovorí MUDr. Fehérvízyová. "Na Slovensku sa však deleukotizuje len 1,5 až 2 percentá prípravkov, aj to zväčša až pri lôžku, hoci v súčasnosti je jedinou odporúčanou metódou predskladovacia deleukotizácia. Nedostatočná prevencia u pacientov, ktorí sú na hemoterapiu odkázaní dlhodobo, má za následok výskyt transfúznych reakcií a problémy so zvládnutím krvácania u chorých, ktorí potrebujú nahradiť krvné doštičky." Liečba následkov krvou, z ktorej nie sú odstránené leukocyty, potom vysoko prevyšuje náklady na deleukotizáciu a trpí nielen pacient, ale aj ekonomika zdravotníctva. V krajinách EÚ je však povinná univerzálna deleukotizácia krvných prípravkov. Hoci o jej ekonomickej efektívnosti v pomere k medicínskemu prínosu by podľa MUDr. Fehérvízyovej bolo možné diskutovať, ak by sme sa stali členským štátom EÚ, museli by sme toto opatrenie rešpektovať.
Osobitná kapitola - plazma
Osobitnou kapitolou v tomto príbehu o krvi sú peripetie slovenskej plazmy. Slovenská transfúzna služba by totiž mala zabezpečiť nielen národnú sebestačnosť v produkcii krvi a krvných prípravkov, ale aj prispieť k európskej sebestačnosti v produkcii krvných derivátov vyrábaných z plazmy. Pre malé krajiny, akou je aj Slovensko, je pritom výhodná tzv. kontraktová frakcionácia, ako ju v roku 1992 zaviedli v Česku. Kontraktová frakcionácia znamená, že plazmu posielajú do zahraničných frakcionačných centier, odkiaľ dostávajú hotové krvné deriváty. Na Slovensku sa však takýto spôsob využívania plazmy pokladal za kšeftovanie, a tak sa posielala do Imuny v Šarišských Michaľanoch, aj keď sa tam na rozdiel od zahraničia nedala využiť komplexne. So spracovaním plazmy v zahraničí súhlasilo Ministerstvo zdravotníctva SR až v roku 1997 a sprostredkovaním spolupráce poverilo Imunu, ktorá potom predávala krvné deriváty vrátené zo zahraničia zdravotníckym zariadeniam. Lenže keď sa dostala do konkurzu, zahraničný frakcionátor s ňou odmietol spolupracovať. Ministerstvo zdravotníctva preto sprostredkovaním takejto spolupráce poverilo promptne vzniknutú spoločnosť ImunaPharm. Napriek tomu, že MUDr. Fehérvízyová ako hlavná odborníčka na transfúziológiu ministerstvo žiadala, aby na zahraničného frakcionátora i sprostredkovateľa všetkých transakcií týkajúcich sa plazmy vypísalo výberové konanie. Za týchto okolností podľa MUDr. Fehérvízyovej bude z frakcionácie plazmy profitovať súkromná spoločnosť na úkor producentov plazmy - nemocníc. "Pritom už spomenutým českým nemocniciam frakcionátor buď za plazmu zaplatí alebo pošle výrobky, ktoré z nej vyrobil. Ak ich príslušné nemocnice nevyužijú všetky, môže ich distribuovať ďalej a to, čo získa, investovať do ďalšieho zveľadenia transfúznej služby. Na Slovensku to tak, žiaľ, nie je, a zrejme ani nebude," spresňuje hlavná odborníčka.
Zásady správnej výrobnej praxe.
Aby slovenská transfúzna služba pracovala na úrovni, aká sa očakáva od vyspelej krajiny, musela by splniť isté kritériá. To pri súčasnom stave zariadení, ktorý je daňou jej rozdrobenosti, nie je také jednoduché. Jednou z podmienok správnej výrobnej praxe je, napríklad, správne skladovanie plazmy. To znamená, že by pri ňom malo byť samozrejmosťou, napríklad, používanie prístrojov na centralizovanú registráciu teploty. Bez nich sa totiž nedá dokumentovať, ako plazmu ovplyvnilo, povedzme, chvíľkové prerušenie dodávky elektriny. Lenže hoci mraziace zariadenia majú aj malé oddelenia, také prístroje si môže dovoliť máloktoré. A naša transfúzna služba môže byť partnerom pre zahraničných frakcionátorov len vtedy, ak bude spĺňať kritériá správnej výrobnej praxe. K nim okrem technických podmienok patrí aj medzinárodne akceptovateľná legislatíva, podľa ktorej sa transfúznym oddeleniam vydávajú certifikáty. Tú zatiaľ nemáme. Ministerstvo zdravotníctva totiž ani jednu z troch navrhovaných smerníc o správnej výrobnej praxi neschválilo. Isté kritériá síce vyplývajú zo zákona o liekoch (napríklad potvrdenie Štátneho ústavu pre kontrolu liečiv), no podľa MUDr. Féhervízyovej sa napĺňajú len formálne. Ani Klinika hematológie a transfúziológie nemá povolenie na výrobu krvných prípravkov, pretože nezamestnáva farmaceuta na kontrolu ich kvality, ako to - paradoxne - vyžaduje zákon. Paradoxne preto, že farmaceuti s takou špecializáciou v SR neexistujú.
Ďalší škrt cez chudobný rozpočet
Je ním nové znenie Zákonníka práce. Z toho vyplýva, že zamestnávateľ, ktorý počas pracovného času uvoľní zamestnanca na darovanie krvi bez toho, že by mu krátil mzdu, môže si v príslušnom zdravotníckom zariadení, kde sa krv odoberá, nárokovať refundovanie jeho mzdy. To môže odbery krvi v zdecimovanom zdravotníctve poriadne skomplikovať, ak nie rovno znemožniť. Ak ich nemocnice budú napriek neschopnosti platiť zamestnávateľom robiť, bude to zase znamenať zvyšovanie zdravotníckej zadlženosti.
V tejto súvislosti je namieste otázka, či by transfúzne pracoviská nemali odoberať krv po pracovnom čase alebo cez víkendy, prípadne chodiť za darcami na pracoviská, ako je to bežné v zahraničí. Zrejme mali, ibaže pre lekárov a personál (pretože odber krvi zabezpečuje celý tím) by to znamenalo nadčasy, a Zákonník práce neumožňuje či obmedzuje aj tie. Nemohla by teda transfúzna služba v takom prípade užšie spolupracovať so Slovenským Červeným krížom, ktorý má mobilné odberové jednotky? Mohla. Tým skôr, že odbery v teréne sú pre transfúznu službu pri jej súčasnej roztrieštenosti komplikované. Opäť však tomu bráni nedostatok finančných prostriedkov. Mobilná jednotka Slovenského Červeného kríža (SČK) je istým progresom a nedávno ju zmluvne, za finančnú úhradu, využívala aj KHaT. "Pomáhalo to nám, aj darcovia boli spokojní, no keď sa začala zhoršovať finančná situácia v nemocniciach, nemohli sme si to dovoliť," konštatuje MUDr. Fehérvízyová. "Za jeden odber sme platili okolo 160 Sk. Využívanie tejto služby by teda pre nás malo význam, len keby sme mali veľa platených darcov (za odber dostávajú 200 Sk, za odbery na separátor približne 900 Sk). Pretože my máme vlastne iba bezpríspevkových darcov, je pre nás ekonomicky výhodnejšie, ak prichádzajú sem."
Apelovať na uvedomelosť zamestnávateľov, pre ktorých je v zahraničí každý zamestnanec, ktorý je darcom krvi, súčasťou reklamy, by zatiaľ na Slovensku zrejme nemalo význam.
Malo, presnejšie musí, však mať význam apelovať na tých, ktorí majú v rukách osud slovenského zdravotníctva, aby mu konečne prestali púšťať žilou a začali ho urýchlene resuscitovať.