Poisťovňa preplatí len doplatok za najlacnejší liek

Od 1. apríla 2011 zdravotné poisťovne musia automaticky evidovať výdavky občanov, ktorých sa týka ochranný limit na doplatky za lieky. Tento limit je stanovený na každý nový štvrťrok a týka sa starobných dôchodcov a osôb so zdravotným postihnutím.
Dva druhy limitov
Výška limitu je 30 eur pre invalidov a 45 eur na štvrťrok v prípade starobného dôchodcu. V praxi to funguje tak, že ak vám lekár predpíše liek, časť hradí zdravotná poisťovňa a časť si uhrádzate sami, teda za liek si doplatíte z vlastného vrecka. Ak penzista za štvrťrok doplatí za lieky dokopy viac ako je limit 30 eur, všetko nad túto sumu mu zdravotná poisťovňa vráti. Bez vyzvania, automaticky na váš účet alebo poštovou poukážkou na vašu adresu trvalého pobytu.
Doplatíte viac, zaráta sa menej
Ale pozor, uvedené platí len v prepočte na najlacnejší liek. „Do celkovej výšky úhrad poistenca sa započítavajú doplatky za tie lieky, ktoré sú čiastočne uhrádzané na základe verejného zdravotného poistenia, avšak vo výške prepočítaného doplatku za najlacnejší náhradný liek,“ vysvetľuje Dana Gašparíková, hovorkyňa Všeobecnej zdravotnej poisťovne. Napríklad ak vám lekár predpíše liek s doplatkom 5 eur, ale na trhu existuje lacnejší liek s rovnakou účinnou látkou s doplatkom 2 eurá, do limitu sa započítavajú len 2 eurá. Či existuje lacnejší liek môžete zistiť na bloku od lekárnika. „Poistenci si môžu tento údaj overiť na doklade z registračnej pokladnice, pretože lekárne sú povinné od 1. 7. 2011 uvádzať na tomto doklade aj údaj o výške prepočítaného doplatku za najlacnejší náhradný liek,“ vysvetľuje Gašparíková. Ak to chcete však zistiť dopredu, teda predtým ako daný liek už kúpite, pýtajte sa lekárov aj lekárnikov na cenovo najvýhodnejšie lieky určené na vašu chorobu.

Ochranný limit
45 eur za štvrťrok sa týka:
– poberateľov starobného dôchodku,
– poberateľov dôchodku z výsluhového zabezpečenia policajtov a vojakov vo veku ustanovenom na vznik nároku na starobný dôchodok,
– poberateľov dôchodku z iného členského štátu Európskej únie, Nórska, Lichtenštajnska, Islandu, Švajčiarska – ak nie je takáto osoba poistená v tomto členskom štáte, nie je poberateľom dôchodku z tretieho štátu,
– osoby, ktorá dovŕšila dôchodkový vek a nevznikol jej nárok na starobný dôchodok.

30 eur za štvrťrok sa týka:
– osoby, ktorá je držiteľom preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím alebo preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím so sprievodcom,
– poberateľa invalidného dôchodku alebo invalidného výsluhového dôchodku,
– osoby, ktorá je invalidná, ale nevznikol jej nárok na invalidný dôchodok.

Pozor!
V prípade, ak sa na vás vzťahujú oba limity spoluúčasti, zdravotná poisťovňa uplatní pri prepočte vyšší z nich, teda 45 eur.

Limit sa na tieto osoby nevzťahuje, ak:
– ak ste súčasne zamestnancom alebo samostatne zárobkovo činnou osobou (teda máte príjmy zdaňované podľa § 5 a § 6 zákona č. 595/2003 Z. z. o dani z príjmov),
– NOVINKA od januára tohto roku už nemáte nárok na limit aj vtedy, ak zároveň máte príjem z dohôd vykonávaných mimo pracovného pomeru, keďže po novom sa stali zdaniteľným príjmom,
– ak výška dôchodku je vyššia ako 50 % priemernej mesačnej mzdy zamestnanca, ktorý dva roky predchádza kalendárnemu roku, za ktorý sa limit spoluúčasti posudzuje – na rok 2013 je to suma 393 eur.

Čo patrí a nepatrí do limitu
– cena za najlacnejší liek s danou účinnou látkou,
– lieky na lekársky predpis – nepatria sem teda tie lieky a doplnky, ktoré si pacient sám kúpi v lekárni, tzv. voľnopredajný sortiment,
– nebudú sa počítať doplatky za väčšinu antibiotík, ktoré sú určené na jednorazovú akútnu liečbu,
– do limitu sa napríklad nebudú počítať doplatky za väčšinu antibiotík, ktoré sú určené na jednorazovú akútnu liečbu.

Ako dostanete preplatok späť
„V lekárni treba vždy platiť celý doplatok, aj keď oprávnená osoba, teda dôchodca alebo ZŤP, prekročí ochranný limit,“ odporúča Judita Smatanová, špecialistka externej komunikácie a hovorkyňa zdravotnej poisťovne Union. Poisťovne bez vyzvania vrátia peniaze svojim pacientom, ak zaplatili viac ako je ochranný limit na štvrťrok. Majú na to 90 dní, takže napríklad za štvrťrok apríl – jún vám vrátia  peniaze do konca septembra 2013. Preplatok vám pošlú na váš účet alebo poštovou poukážkou.

Pozor!
Doplatok, ktorý zdravotné poisťovne budú vracať, musí byť vyšší ako tri eurá. Ak v kalendárnom štvrťroku nedosiahne limit tri eurá, presunie sa táto suma do ďalšieho obdobia.