Kľúč, podľa ktorého sa vyberali ochorenia, ktorých liečbu budú poisťovne hradiť v plnom alebo len čiastočnom rozsahu, zrejme predkladatelia poslancom dôkladne vysvetlia. V opačnom prípade by sa zrejme mnohí z nich, rovnako bežný občan, pozastavili nad tým, prečo má poisťovňa hradiť až 90 percent liečby alkoholickej choroby pečene (rovnako ako liečby slepoty...), 75 percent liečby zavšivavenia či svrabu či 50 percent liečenia chorôb z nadmernej výživy, no len 5 percent liečby osýpok, ovčích kiahní alebo kŕčových žíl dolných končatín, prípadne zlomeniny lebky. Zaujímavé bude zrejme aj zistiť, prečo budú od niektorých poplatkov oslobodení len darcovia krvi, ktorí sú držiteľmi striebornej Jánskeho plakety, a nie aj držitelia zlatej, prípadne aj ostatní viacnásobní darcovia krvi.
Čo sa má uhrádzať z verejného zdravotného poistenia
- deväť preventívnych prehliadok v prvom roku života poistenca u všeobecného lekára, z toho najmenej tri v prvých troch mesiacoch života,
- jedna preventívna prehliadka poistenca vo veku osemnásť mesiacov u všeobecného lekára,
- jedna preventívna prehliadka poistenca od dovŕšenia troch rokov veku u všeobecného lekára raz za dva roky,
- dve preventívne prehliadky poistenca do dovŕšenia osemnásť rokov u zubného lekára za rok,
- jedna preventívna prehliadka poistenca od dovŕšenia osemnásť rokov u zubného lekára raz za rok,
- dve prehliadky tehotnej poistenkyne u zubného lekára,
- jedna gynekologická prehliadka poistenkyne po 20. roku raz za rok,
- jedna prehliadka tehotnej poistenkyne raz za mesiac a preventívna prehliadka šesť týždňov po pôrode,
- jedna gynekologická preventívna prehliadka poistenkyne používajúcej hormonálnu antikoncepciu a vnútromaternicovú antikoncepciu raz za pol roka,
- jedna urologická prehliadka poistenca od 50 do 75 rokov raz za tri roky,
- prehliadky poistenca, ktorý je v dispenzárnej starostlivosti (tam sa však smie zaradiť len so súhlasom príslušnej poisťovne),
- jedna preventívna prehliadka poistenca, ktorý je darcom krvi, raz za rok,
- preventívne prehliadky pri zabezpečovaní opatrení proti prenosným ochoreniam na základe rozhodnutia orgánu na ochranu zdravia.
Kategorizácia zdravotných výkonov
Do zoznamu zdravotných výkonov sa zaradia tie, pri ktorých sa dosiahne záchrana života, vyliečenie, zabránenie vzniku závažných komplikácií, zabránenie progresii ochorenia alebo prechodu do chronického štádia, dosiahne sa účinná prevencia, včasná diagnostika či zmiernenie prejavov ochorenia. Okrem iného sa bude zohľadňovať aj výška nákladov súvisiacich s efektívnosťou liečby.
Dôvodom na nezaradenie či vyradenie zo zoznamu budú vysoké náklady zdravotného výkonu pri zohľadnení indikácií, nežiaducich účinkov a predpokladanej dĺžky liečby, ak sú k dispozícii lacnejšie porovnateľné preventívne, diagnostické alebo liečebné postupy.
Cena a úhrada za zdravotný výkon
Cena za výkon sa má určiť dohodou medzi zdravotnou poisťovňou a zmluvným poskytovateľom, pri neodkladnej starostlivosti, ktorú poskytne nezmluvný poskytovateľ, stanoví cenu cenové opatrenie ministerstva zdravotníctva.
Poisťovňa z verejného zdravotného poistenia uhrádza poskytovateľovi za poskytnutý zdravotný výkon pri príslušnej diagnóze stanovený podiel z ceny.
Ak lekár poskytne starostlivosť v rámci neodkladnej starostlivosti, preventívnej prehliadky alebo poistencovi do 6 rokov, poisťovňa by mala výkon podľa nového zákona hradiť v stopercentnej výške.
V iných prípadoch bude musieť úhradu vo výške rozdielu medzi cenou zdravotného výkonu a úhradou poisťovne za zdravotný výkon.
Podobné pravidlá budú platiť aj v prípade úhrad za lieky a zdravotnícke pomôcky.
Úhrada za služby
Na základe verejného zdravotného poistenia sa plne alebo čiastočne uhrádza stravovanie a ubytovanie počas ústavnej starostlivosti, pobyt sprievodcu v ústavnej starostlivosti a doprava (samozrejme, spojené s príslušnými nedávno ustanovenými poplatkami) a spracúvanie údajov zistených pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti v elektronickej forme. Tieto služby sa z verejného zdravotného poistenia uhrádzajú plne alebo čiastočne, len ak súvisia so zdravotnou starostlivosťou plne alebo čiastočne uhrádzanou na základe verejného zdravotného poistenia. Úhrada sa dohodne medzi poisťovňou a zmluvným poskytovateľom a rovnako ako úhradu poisťovne za služby súvisiace s poskytovaním neodkladnej starostlivosti pre nezmluvného poskytovateľa ju stanoví ministerstvo zdravotníctva.
Poistenec bude hradiť
- služby spojené s poskytovaním ústavnej starostlivosti za každý deň najviac však za 21 dní tej istej ústavnej starostlivosti u jedného poskytovateľa (ak sa ústavná starostlivosť predĺži pre organizačné alebo technické nedostatky na strane poskytovateľa, poistenec za predĺženie pobytu neplatí); platba sa uhrádza pri prepustení z nemocnice v hotovosti alebo do desiatich dní po prepustení na účet nemocnice
- bez ohľadu na dĺžku, ak sa starostlivosť poskytuje v liečebni pre dlhodobo chorých a v prírodných liečebných kúpeľoch
- každú návštevu ústavnej pohotovostnej služby
- pobyt sprievodcu v ústavnej starostlivosti (za jednu ústavnú starostlivosť sa považuje ústavná starostlivosť rodiča a dieťaťa do jedného roka, ak bol rodič prijatý ako sprievodca)
- služby pri každej návšteve ambulancie (za ambulantnú starostlivosť sa nepovažujú konzíliá počas ústavnej starostlivosti)
- služby spojené s vydaním liekov, dietetických potravín alebo pomôcok predpísaných na jednom lekárskom predpise či poukaze
- lekársky posudok práceneschopnosti od všeobecného lekára
- dopravu
Niektoré prípady oslobodenia od úhrad
V NEMOCNICI
- pacient, ktorému možno nariadiť povinné liečenie
- rizikovo tehotná alebo rodička
- dieťa do jedného roka
- psychiatrický pacient ohrozujúci seba či okolie
- nositeľ striebornej Jánskeho plakety
- rodič prijatý do nemocnice s dieťaťom do 18 rokov, ktoré má onkologické ochorenie
V AMBULANCII
- návšteva pri poskytovaní preventívnej prehliadky vrátane povinného očkovania a pri dispenzárnej prehliadke
- pri opakovanej návšteve toho istého lekára do 7 dní od prvej úhrady
- do dovŕšenia 1 roka
PRI DOPRAVE
- dialyzovaný, transplantovaný, onkologický, kardiologický a ťažko zdravotne postihnutý pacient
- hospitalizovaný pacient prevážaný do inej nemocnice
| Niektoré diagnózy a návrh ich hradenia z verejného poistného podľa ministerstva zdravotníctva | |
| Názov diagnózy | Podiel úhrady poisťovne v % |
| Otras mozgu | 100 |
| Akútny zápal slepého čreva | 100 |
| Zápal pľúc | 100 |
| Popálenina a poleptanie pleca a hornej končatiny okrem zápästia a ruky | 100 |
| Škvrnité horúčky [riketsiózy prenášané kliešťami] | 100 |
| Akútny zápal očnice | 100 |
| Nezápalové choroby vaječníka, vajíčkovodu a širokého väzu maternice | 100 |
| Cudzie teleso v tráviacej sústave | 100 |
| Onkologické ochorenia | 100 |
| Mozgový infarkt | 100 |
| Otrava látkami účinkujúcimi najmä na tráviacu sústavu | 100 |
| Artropatická psoriáza | 100 |
| Iné typy psoriázy 50 | |
| Málokrvnosť z nedostatku vitamínu B12 | 100 |
| Nedostatok niacínu [pellagra] | 90 |
| Nedostatok iných vitamínov z komplexu B | 90 |
| Nedostatok vitamínu C (kyseliny askorbovej) | 90 |
| Nedostatok vitamínu D | 90 |
| Nedostatok iných vitamínov | 90 |
| Nedostatok vitamínu A | 5 |
| Nedostatok vápnika, selénu a pod. vo výžive | 90 |
| Vírusová encefalitída prenášaná kliešťami | 90 |
| Cudzie teleso vo vulve a pošve | 75 |
| Zápalové choroby krčka maternice | 75 |
| Mentálna bulímia - bulimia nervosa | 75 |
| Ischemické poškodenie svalu | 75 |
| Úrazové roztrhnutie väzu zápästia a ruky | 75 |
| Bolesť hlavy tenzného typu | 50 |
| Poruchy psychiky a správania zapríčinené užitím alkoholu 50 | 50 |
| Poruchy psychiky a správania zapríčinené užitím opiátov 50 | 50 |
| Poruchy psychiky a správania zapríčinené užitím marihuany, hašiša 50 | 50 |
| Poruchy psychiky a správania zapríčinené užitím tabaku | 50 |
| Akútne hepatitídy typu A a B | 50 |
| Nešpecifikované sexuálne prenášané choroby | 50 |
| Tučnota – obezita | 50 |
| Iná nadmerná výživa | 50 |
| Následky nadmernej výživy | 50 |
| Zmeny kože zavinené chronickým vystavením neionizujúcemu žiareniu | 50 |
| Poruchy krčných medzistavcových platničiek | 50 |
| Ovčie kiahne [varicella] | 5 |
| Osýpky – morbilli | 5 |
| Ružienka (rubeola) | 5 |
| Zlomenina lebky a tvárových kostí | 5 |
| Kŕčové žily - varixy - dolných končatín | 5 |
| Zlomenina zuba | 5 |
| Zlomenina rebra (rebier), mostíka a hrudníkovej chrbtice | 5 |
| Neúspešný pokus o potrat | 5 |
| Medicínsky potrat | 5 |
| Poruchy refrakcie a akomodácie oka | 5 |
| Iné poruchy rastu a vývinu kosti | 5 |
| Zdroj: Ministerstvo zdravotníctva SR | |