Klient Všeobecnej zdravotnej poisťovne si všimol, že mu nesedia sumy na jeho osobnom účte, kde poisťovňa eviduje, koľko lekárom platí za vyšetrenie. Na problém upozornil poisťovňu. Tá pri kontrole zistila, že lekár-špecialista si u nej vyfakturoval diétne potraviny v hodnote 70-tisíc eur, ale k pacientom sa nikdy nedostali. Podobných prípadov, keď lekári podvodne zarábajú tisíce eur na fiktívnych pacientoch, riešia poisťovne ročne stovky.

Účet za „čierne duše“, nepreukázané služby a neefektívne predpisované lieky sa vlani vyšplhal na vyše 78 miliónov eur. Peniaze, ktoré lekári a nemocnice nedokážu zdokladovať, si poisťovne pýtajú späť. „Najväčšie úniky z fiktívnych služieb – 5,7 milióna eur – sme zaznamenali v nemocniciach. U špecialistov to boli tri milióny eur,“ povedala hovorkyňa Všeobecnej zdravotnej Petra Balážová. Dokázať fiktívne výkony lekárov je však pre poisťovne ťažké. Pacienti sa totiž boja svedčiť, aby neprišli o lekára.

Fakt, že pri vykazovaní výkonov najčastejšie čarujú práve v nemocniciach a špecializovaných ambulanciách, potvrdzuje aj hovorca Dôvery Branislav Cehlárik. Spomína si na prípad, keď si lekári na chirurgii v istom zariadení takto podľa neho v priebehu dvoch rokov vypýtali od poisťovne desaťtisíc eur za zdravotné pomôcky, ktoré nikdy nikto nedostal. Podľa hovorkyne Unionu Judity Smatanovej medzi časté prípady patrí aj fiktívne vykazovanie zubárskych zákrokov.

„Najzaujímavejší prípad evidujeme u poskytovateľa, ktorý vykazoval zdravotnú starostlivosť na poistenca. Ten bol však niekoľko rokov vo výkone trestu v najlepšie chránenej slovenskej väznici,“ doplnila.

(Ne) dostatočné platby

Podľa analytika INEKO Dušana Zachara dôvodom, prečo sa lekári uchyľujú k takýmto praktikám, môže byť nízka morálka v spoločnosti.

„Ďalším z dôvodov môže byť aj to, že lekári si chcú nechať preplatiť reálne uskutočnené výkony, ktoré však buď z nejakého dôvodu nenahlásili, alebo ich chybne zaevidovali, alebo im niektoré iné výkony zdravotné poisťovne odmietli uznať.“

Prezident Slovenskej lekárskej komory Marian Kollár hovorí, že falošné vykazovanie výkonov nie je to správne. Na druhej strane si podľa neho musíme položiť otázku, prečo to lekári robia. „Pravdepodobne sa to deje preto, lebo platby zdravotných poisťovní nie sú dostatočné, a tak niektorí lekári riešia svoju ekonomickú situáciu aj takto. Verím však, že v krátkom období dôjde k spravodlivejšiemu odmeňovaniu lekárov reálnymi platbami od poisťovní.“ Za Kollárovho pôsobenia v komore doteraz neriešili žiadne podnety na fiktívne vykazovanie výkonov či branie úplatkov. „Ak by takýto podnet prišiel, mohli by to riešiť orgány komory, napríklad disciplinárna komisia,“ dodal.

Problém s usvedčením

Zhruba polovicu prípadov podvodných lekárov poisťovne odhalia na základe podnetu svojich poistencov.

Tí si totiž môžu starostlivosť, ktorú im preplácajú, skontrolovať na výpise svojho účtu. Jedna vec je však takéto prípady odhaliť, druhá ich aj dokázať. „V praxi sa stretávame s prípadmi, keď má poisťovňa podozrenie na fiktívne vykazovanie výkonov a liekov, pacient túto skutočnosť potvrdí, avšak nie je ochotný urobiť to aj písomne alebo pred políciou. Dôvodom sú obavy, že stratí mnohokrát jediného lekára v blízkom okolí,“ povedala hovorkyňa Unionu Judita Smatanová. Zachar sa domnieva, že v budúcnosti sa dobre nastaveným systémom elektronických knižiek poistenca bude dať obmedziť fakturovanie fiktívnych výkonov.