Hospodárske noviny priniesli 5. októbra analýzu potenciálnych dosahov pripravovaných vládnych krokov vo verejnom zdravotnom poistení. Niektoré z mojich výrokov v nej boli citované v rozdielnom kontexte, preto som privítal možnosť vysvetliť svoje názory na organizáciu tohto trhu.
V zdravotníctve, ako v každej inej oblasti, zohrávajú motivácie kľúčovú úlohu. Ľudia a organizácie sledujú množstvo cieľov, no ekonomický zisk je určite jedným z najdôležitejších.
Zisk ako problém
Kŕčovito hlásať jeho blahodarnosť je naivné, odopierať mu právo na existenciu zasa hlúpe. Asi nemá zmysel púšťať sa do hlbokých úvah o morálke tvorby zisku pri poskytovaní verejných služieb. Zaujímavejšia je iná otázka - či možnosť jeho tvorby v súčasných slovenských podmienkach prispieva k ich efektivite a zlepšuje služby pre občanov.
V zdravotnom poistení sa dá zarábať rôznym spôsobom. Poisťovne môžu súťažiť kontrahovaním efektívnejších poskytovateľov, dôkladnejším koordinovaním starostlivosti či ústretovejšími službami. Môžu však aj obmedzovať kvalitu starostlivosti a jej dostupnosť. Môžu si dokonca vyberať poistencov na základe ich očakávaných príjmov a výdavkov. To, či prevládne "dobrá" alebo "zlá" konkurencia, záleží na štruktúre trhu a jeho regulácii. Obzvlášť v zdravotníctve, plnom informačných asymetrií, oligopolov a štátnej regulácie, sa nemôžeme spoliehať na analógie z trhu pekárenských výrobkov.
Hoci legislatíva zakazuje otvorenú selekciu poistencov, existuje motivácia robiť to nepriamo. Kompenzácia rizika, vyrovnávajúca záujem poisťovní o chorých a chudobných, je nedostatočná. Zahraničné aj slovenské dáta naznačujú, že demografické údaje (vek a pohlavie), na ktorých je u nás založená, korigujú azda štvrtinu predpovedateľnej variability v zdravotníckych nákladoch. Kým nebudú jej súčasťou ďalšie ukazovatele, napríklad o zdravotnom stave poistencov, poisťovne môžu zarábať selektívnym náborom, nie úspešnejším organizovaním starostlivosti.
Ďalším problémom je neexistencia nástrojov na túto organizáciu. Prehistorické spôsoby, akými poisťovne odmeňujú poskytovateľov, sú asi najdôležitejším obmedzením. Povinnosť mať zmluvy takmer so všetkými nemocnicami či chýbajúce údaje o čomkoľvek, takisto neprospievajú.
Jedna či viac poisťovní?
Medzinárodné štúdie zatiaľ nedospeli k záveru, či prínosy z konkurencie platiteľov prevýšia nevýhody. Hoci môže byť súčasný pluralitný model rozumným východiskom, nemôžeme ho vyhlásiť za nadradený nad iné, napríklad aj jednej poisťovne. Rôzne systémy sú úspešnejšie pri napĺňaní rozdielnych cieľov.
Unitárny zvykne mať nižšie administratívne náklady, menej vylučuje ohrozené skupiny obyvateľov a kladie väčší dôraz na katastrofickú než životnoštýlovú medicínu (Viagra, plastická chirurgia, starostlivosť na pomedzí zdravotníctva a wellness). Jednoduchšie udrží na uzde - v prípade politického mandátu - nárast zdravotníckych výdavkov. Konkurenčný systém je, naopak, odolnejší proti korupcii a politickým vplyvom, skôr dosiahne technickú efektivitu, poskytuje možnosť voľby a viac doplnkových služieb.
Slovenské problémy
Súčasný problém je však v inom. Nezačíname na zelenej lúke, zdravotné poistenie tu máme druhé desaťročie. Akékoľvek - hypotetické - prínosy jeho radikálnej zmeny by s najväčšou pravdepodobnosťou nedokázali odôvodniť podstatné náklady transformácie. Navyše, aj v prípade silnej politickej vôle sú manažérske, analytické a finančné kapacity v sektore potrebné na podobnú zmenu obmedzené.
Prísnejší režim pre administratívne náklady poisťovní nemusí byť zlý nápad - pokiaľ nebude ich výška likvidačne nízka. Bez analýzy ich účtovníctva je to ťažké posúdiť. Pozitívne dôsledky úplného zákazu nakladania so ziskom sú však prinajlepšom krátkodobé a môžu sa vrátiť vo forme horšej a menej dostupnej starostlivosti a vyššej korupcie.
Hoci je konkurencia väčšinou dobrá vec, pri zle nastavených motiváciách želané prínosy neprinesie. Rovnako, ako ich neprinesú ad hoc opatrenia založené na statickom, krátkozrakom, politickým marketingom ovplyvnenom myslení.
Martin Filko
Autor sa zaoberá ekonómiou zdravotníctva a výskumom rozhodovania na Erazmovej univerzite v Rotterdame.
Pôsobil v spoločnosti Sanigest, ktorá v rokoch 2004 až 2006 poskytovala technickú asistenciu Ministerstvu zdravotníctva SR