Jednou z politicky často preberaných zdravotníckych tém, ako aj teraz v návrhoch expertov KDH a SDKÚ, je potreba vyššej finančnej spoluúčasti pacienta - zavedenie poplatkov. Dôležité je definovať, o čo v zdravotníctva a za akú cenu ide. Z hľadiska chorobnosti, kvality a dĺžky života je naše zdravotníctvo pod priemerom krajín EÚ. To isté a ešte výraznejšie platí o výške nákladov na zdravotnú starostlivosť u nás na jedného obyvateľa. Ak je cieľom rôznych návrhov na systémové zmeny hospodárnejšie, rozumej šetrnejšie vynakladať finančné prostriedky a súčasne skvalitňovať zdravie a predĺžiť život Slovákov aspoň na priemer EÚ, potom treba narábať so systémovými zmenami veľmi opatrne. Keďže túto problematiku sledujem už roky, udivujú ma odvážne a neraz jednoduché návrhy riešenia rôznymi našimi reformátormi. Vo februárovom čísle renomovaného Economistu porovnávali autori rôzne systémy financovania zdravotnej starostlivosti v rozvinutých krajinách sveta. Žiadny nie je podľa nich dokonalý, pričom sú v štruktúre medzi nimi výrazné rozdiely. Voľbe optimálneho návrhu podľa autorov chýba dostatok štúdií, ktoré by mohli porovnať náklady a kvalitu liečby v súvislosti s jej výstupmi. Málo sa však u nás, na rozdiel od Economistu, vyskytuje pri všetkých týchto úvahách o reorganizácii zdravotníctva kľúčové slovo - "dostupnosť". Svetová zdravotnícka organizácia považuje dostupnosť zdravotnej starostlivosti za rozhodujúci činiteľ zlepšenia zdravotného stavu obyvateľstva. Preto pri každom opatrení, zvlášť takom, ktorým sa zvyšujú náklady pre pacienta, je potrebné si položiť a zodpovedať otázku, ako to ovplyvní dostupnosť zdravotnej starostlivosti. Okrem ekonomického a zdravotného aspektu je tu ešte etický moment.
Ako zabezpečiť poskytovanie zdravotnej starostlivosti pri zvýšení finančnej spoluúčasti zo strany pacienta bez toho, aby bola ohrozená jej dostupnosť, terajšie návrhy neriešia. Väčšina vychádza z toho, že závažné a nákladné ochorenia, ako onkologické ochorenia, cirhóza pečene, ťažké úrazy, infarkty myokardu, nemožno dávať preplácať pacientovi ani čiastočne, naopak, ľahšie choroby, ktoré si nevyžadujú neodkladnú starostlivosť, by si mohol pacient platiť aj sám. Etická dilema je v tom, že kým tomu, ktorý by sa mohol z ľahšieho ochorenia vyliečiť a predísť závažnejším poruchám, sťažíme poplatkom dostupnosť k inak lacnejšej starostlivosti, ale tomu, kto už má závažné následky, nákladnú liečbu plne uhradíme, hoci vyliečenie je často problematické. Príkladov je viac, napríklad liečba alkoholizmu so spoluúčasťou pacienta, na druhej strane bezplatná, ale drahá liečba alkoholickej cirhózy pečene či úrazu spôsobeného u alkoholika v opitosti, alebo liečba závislosti od fajčenia, kde si musí pacient platiť lieky sám a liečba rakoviny pľúc u fajčiara, ktorá stojí tisíce eur a je bezplatná.
Existuje jedno riešenie systémom diferencovaného poistenia rizikových skupín, to je ľudí s nadváhou, pijanov, fajčiarov, riskantných športovcov, ľudí v rizikových zamestnaniach. To sú tí, ktorí ešte predtým, ako sa dostanú do poproduktívneho veku, z veľkej miery pre zvýšenú chorobnosť čerpajú z fondov zdravotného poistenia viac na rozdiel od tých, ktorí žijú zdravým životným štýlom. Nie náhodou sú na prvom mieste ľudia s obezitou. Takýto človek si podľa amerických expertov vyžaduje o 42 % vyššie náklady na zdravotnú starostlivosť ako človek, ktorý má BMI v norme. A to je len jeden činiteľ, ktorému môže pacient predísť a dá sa pri preventívnej lekárskej prehliadke ľahko identifikovať. Nepovažujeme za správne penalizovať tých poistencov, ktorí zanedbávajú prevenciu rizikového správania - veľa pijú, prejedajú sa, zanedbávajú ochranu zdravia pri práci či riskantne športujú, ale, naopak, bonifikovať tak ako napríklad v komerčnom poistení vozidiel tých, ktorí žijú zdravým životným štýlom. Je to systém logický, spravodlivý, pri zachovaní dostupnosti zdravotnej starostlivosti pre všetkých. Navyše vedie ľudí k prevencii prostredníctvom najsilnejšieho motivačného činiteľa - peňazí. Správaš sa zdravo, ušetríš! Tí, ktorí budú zanedbávať svoje zdravie, budú si predpokladanú skoršiu a nákladnú zdravotnú starostlivosť predplácať vtedy, keď ešte nebudú takí chorí, aby nemohli pracovať. Ilustratívne si takto predplatí formou zdravotného poistenia liečbu cirhózy pečene, ktorú dostane nadmerne pijúci človek v 40 rokoch života, kým takú istú sumu platenú v menších častiach poistenia skonzumuje, ale aj zaplatí striedmy konzument alkoholu, alebo abstinent, ktorý závažne ochorie až vo veku 60 rokov. Nemožno argument potreby solidarity v zdravotnom poistení mechanicky aplikovať na tých, čo pre osobný pôžitok a z vlastného rozhodnutia ohrozujú svoje zdravie a nič proti tomu nerobia. Iná vec je, ak sa pôjdu liečiť kvôli závislosti od alkoholu, alebo fajčenia. Liečba by mala byť dostupná a pre všetkých zadarmo. V tom je princíp solidarity.
A prečo nie penalizácia, alebo pripoistenie pre spomenutých riskantne sa správajúcich poistencov. Ak by bolo pripoistenie povinné, bolo by to vnímané ako trestanie, penalizácia. To nechceme, každý má mať možnosť výberu, voľbu, preto som za bonifikáciu tých, čo žijú zdravo, a nie za penalizáciu tých, čo žijú rizikovo. Rozdiel je jemný, ale zásadný. Sú totiž isté situácie, keď sa človek len ťažko vyhne niektorým rizikovým formám správania. Dobrovoľné pripoistenie by síce bolo obdobne ako pri komerčnom poistení finančne vysoko efektívne, ale súčasne by bolo neľudsky kruté v prípadoch nepoistených jedincov, ktorí by ochoreli v dôsledku rizikového správania, pre ktoré sa mohli pripoistiť, no pre nedostatok financií to neurobili, ale ani svoje správanie nezmenili. Pre nich by to znamenalo výrazné zníženie dostupnosti zdravotnej starostlivosti. Bola by to v istom zmysle analógia súčasného amerického systému. Keďže nechceme ľudí trestať, penalizovať, chceme zachovať solidaritu systému a dostupnosť zdravotnej starostlivosti bez finančných bariér pre všetkých, ktorí ju budú potrebovať, navrhujeme systém povinného zdravotného poistenia s bonifikáciou pre tých, ktorí žijú zdravšie a budú pri preventívnych prehliadkach vykazovať tomu zodpovedajúce parametre. Je to síce systém, ktorý je možno v prvej fáze finančne menej výnosný ako penalizácia pripoistením, ale je nie len ľudskejší, ale aj spravodlivejší a vo zvýšenej miere nabáda ľudí, aby predchádzali poruchám zdravia, ktoré môžu ovplyvniť ešte v čase, keď sa zdravotné dôsledky ešte naplno neprejavia. Naopak ten, kto sa rozhodne si v živote nebezpečne "užívať", si aspoň čiastočne predplatí z toho vyplývajúcu zdravotnú starostlivosť. Technické otázky, ako napríklad zisťovať rizikové správanie u človeka, ktorý ho chce zatajiť, je možné riešiť podľa vzoru komerčného zdravotného pripoistenia známeho zo zahraničia.
Viem si predstaviť, že takto nastavený systém odvodov povinného zdravotného poistenia by mohol generovať také zvýšenie efektívneho vynakladania zdrojov, že z dosiahnutých úspor by kvôli zabezpečeniu dostupnosti liečby mohli byť zrušené doplatky na lieky pre sociálne skupiny s nízkymi príjmami, ako sú napríklad dôchodcovia, slobodné matky na materskej dovolenke a prípadne i pre ďalších.
Navrhujem preto také riešenie, ktoré na jednej strane povedie i k finančne zodpovednejšiemu prístupu občanov k zdraviu, ale súčasne zabezpečí bezplatnú, a tým ľahkú dostupnosť zdravotnej starostlivosti pre všetkých, ktorí ju už potrebujú.
Citát: Etická dilema je v tom, že kým tomu, ktorý by sa mohol z ľahšieho ochorenia vyliečiť a predísť závažnejším poruchám, sťažíme poplatkom dostupnosť k inak lacnejšej starostlivosti, ale tomu, kto už má závažné následky, nákladnú liečbu plne uhradíme, hoci vyliečenie je často problematické.
Ľubomír Okruhlica
riaditeľ Centra pre liečbu drogových závislostí v Bratislave
hlavný odborník Ministerstva zdravotníctva SR
pre medicínu drogových závislostí