Málo sŕdc od darcov, veľa odkázaných pacientov. Jestvuje rozumné východisko?
-- Absolútna väčšina chronických ochorení sa dá čiastočne vyliečiť, nejakým spôsobom stabilizovať, udržať v prijateľnom stave. Zvrátiť ochorenie, ktoré sa dostalo do pokročilej fázy, sa už nedá. A to v značnej miere platí pre kardiológiu. Infarkt myokardu znamená, že sa upchala srdcová tepna a všetko tkanivo za týmto uzáverom odumiera. Hovoríme, že podlieha nekróze a nahradí sa jazvou. Takto postihnutému pacientovi možno rýchlo odstrániť spomenutý uzáver a predísť nekróze, ale to sa podarí len zriedka. Keď dôjde k odumretiu časti srdcového tkaniva, zostane jazva a srdce je definitívne poškodené. Pacient sa raz cíti lepšie, inokedy zasa horšie, ale stále má jazvu na srdci. U týchto pacientov dochádza v priebehu času k srdcovému zlyhávaniu. Transplantácia srdca je potrebná, ale aj vhodná a možná, len v prípade zlomku z nich. Ani pre tých, kde takéto radikálne riešenie pripadá do úvahy, však nie je a zdá sa, že ani nikdy nebude dostatok darcov.
...a teraz môžem odpovedať na otázku. Jedným z rozumných východísk môže byť transplantácia buniek, ktorá otvára novú éru v medicíne, a nielen v kardiológii. Mám na mysli éru regeneratívnej medicíny. Regeneratívna kardiológia sa usiluje o to, aby jazvovité tkanivo (teda po infarkte myokardu) nahradila novým, vitálnym tkanivom. Toto je koncepčná predstava transplantácie buniek ako takých, zmeniť poškodené tkanivo, osídliť zjazvené, choré miesto v srdci novými zdravými funkčnými bunkovými elementmi, ktoré, laicky povedané, zlepšia činnosť srdca.
Transplantácia srdca je z medicínskeho, pacientskeho i z ekonomického hľadiska veľmi náročný výkon. Povedali ste tiež, že absolútne najlimitujúcejším faktorom, aby všetci ľudia, ktorí trpia, dostali šancu žiť ďalej s iným srdcom, je nedostatok darcov...
-- Je veľa ľudí, aj mladých ľudí, ktorí veľmi trpia a zomierajú preto, že nemajú vhodného darcu. Vraciame sa k pôvodnej otázke. Keďže niet dostatok darcov a chceme pomôcť aj ľuďom, ktorí by ináč nemali šancu dočkať sa srdca alebo pre iné príčiny nie je možná transplantácia, hľadajú sa alternatívne riešenia. Perspektívnou sa zdá myšlienka vyvinúť metódu, ktorá zmení choré srdce na "zdravé". Mám na mysli spôsob, ktorý som naznačila v odpovedi na prvú otázku. Podstatou tejto myšlienky je izolácia zárodočnej bunky (je ich v tele každého človeka viac typov), najlepšie autológnej. Autológne zárodočné bunky sú vlastné bunky každého jednotlivca. Týchto je najviac v kostnej dreni a dajú sa odtiaľ relatívne ľahko získať. Takto získaná zárodočná bunka má schopnosť vyvinúť sa na takú bunku, do akého miesta v tele sa práve dostane. Na ilustráciu: keď sa takáto bunka umiestni do kostrového svalu, určite dostane z okolitého tkaniva takzvané diferenciačné signály a mala by sa vyvíjať na bunku kostrového svalu. Toto je ideálna predstava, ako by to malo fungovať. Naša predstava, zjednodušene povedané, je, že keď vezmeme autológnu zárodočnú bunku z kostnej drene a dáme ju do srdcového svalu, premení sa tu na bunku srdcového svalu.
Prečo nemôžeme použiť bunky, ktoré sú v srdci?
-- Pretože sa odtiaľ nedajú dostať a je ich tam veľmi málo. Kostnú dreň možno získať jednoducho a bezpečne. Nie je však možné vyrezať niekomu žijúcemu kus srdca a vybrať si z neho bunky... aj keď existuje technika endomyokardiálnej biopsie. V podstate ide o to, že bezpečnou cestou sa dajú získať kúsky srdcového tkaniva. Toto vyšetrenie je na našom ústave rutinným vyšetrením pacientov po transplantácii srdca. Problém je v tom, že ten maličký kúsok tkaniva nemusí obsahovať žiadnu zárodočnú bunku. Pritom ich potrebujeme získať určité množstvo.
Hovorili ste doteraz o ideálnej predstave. Nepochybne jestvujú aj úskalia...
-- Veľmi stručne som vám predstavila určitý koncept a ako každý koncept aj tento má, pochopiteľne, svoje úskalia. Táto predstava vôbec vo všetkých bodoch nefunguje tak ideálne, ako by sa na prvý pohľad zdalo, čo však neznamená, že nefunguje definitívne.
...nefunguje v podmienkach slovenského zdravotníctva alebo ani v iných krajinách?
-- ...nie je funkčná všeobecne. Pre lepšiu predstavivosť poodkryjem niektoré okienka na koncepte, ktorý vyzerá ako veľmi jednoduchý, krásny a dôveryhodný. Zoberiem zárodočnú bunku, vložím na miesto (choré, poškodené infarktom myokardu) a ona sa tam premení na takú, aké sú všetky ostatné okolo nej (čo môže znamenať vyhojenie jazvy na srdci). Prvá neurčitosť konceptu: my vieme, že autológne bunky nie sú absolútne zárodočné, ako, povedzme, embryonálne bunky, z ktorých sa vyvinie úplne všetko. Autológne bunky, teda nám vlastné bunky, nedokážu všetko, sú už trocha predurčené na nejaké línie, na nejakú skupinu tkanív. Druhá nejasnosť je v tom, či obmedzený počet zárodočných buniek bude na regeneráciu dostatočný. Tretia neznáma je v tom, či bunka vložená na potrebné miesto bude "poslúchať".
Čo sa môže stať, keď bunka naozaj nebude "poslúchať"?
-- V prvom rade nevyspeje do tej formy, ktorú chcete mať alebo sa vydá iným smerom. Pri experimentoch s embryonálnymi bunkami sa stáva, že sa menia na zhubné, rakovinové... V experimentoch s autológnymi bunkami sa to nespozorovalo, ale to je práve tá odvrátená strana celej veci. Máte bunku, ktorá dokáže všetko, a teda byť aj rakovinová. Na druhej strane máte bunku, ktorá sa nedokáže zmeniť na rakovinovú, teda nedokáže všetko.
Jestvuje cesta von z tohto bludiska neurčitostí?
-- Cesta určite existuje a pravdepodobne spočíva v tom, že so zárodočnou bunkou budeme manipulovať vonku, mimo tela. Ale teraz je to práca pre výskumníkov v laboratóriách, ktorí to musia vyskúmať a dokázať. Úlohou bude identifikovať a izolovať najlepšiu zárodočnú bunku, resp. líniu, mimo tela ju rozmnožiť tak, aby sme ju geneticky nezasiahli. Potom sa je "rozkáže": "Bunka, teraz budeš srdcový sval!" Formu tohto "rozkazu", teda tzv. rastové a diferenciačné signály, však v súčasnosti poznáme len veľmi obmedzene.
Teoreticky a naivne: môže nám takýmto podobným spôsobom vyrásť v hrudi nové srdce?
-- ...sci-fi predstavy sú dokonca také, že nové srdce vyrastie v skúmavke... Isteže. Bolo by to super. Napokon jestvuje reálny a dostupný laboratórny experiment, v ktorom sa zo zvieracích zárodočných buniek vypestujú prúžky "srdcovej" svaloviny a vidíte voľným okom, ako sa v skúmavke sťahujú, ako pracujú v roztoku živín a kyslíka. Kým sa to však dostane z laboratórií bezpečne do tela človeka, to je ešte nekonečne dlhá cesta. Na ilustráciu uvediem len drobnosť: Ak vieme vytvoriť prasacie srdcové tkanivo, ktoré samo pracuje, skúsme tým obaliť srdce človeka a podporíme jeho činnosť... Je to prasacie tkanivo, proti ktorému nastane ťažká imunitná (odvrhovacia, odhojovacia) reakcia. Pacient bude potrebovať silnú imunosupresívnu liečbu. Druhá vec. Prasatá majú vnútri svojho genetického materiálu retrovírusy. Nikto nevie, čo sa stane, keď vložíme živú prasaciu bunku do ľudského organizmu. Čo tieto vírusy, ktoré sú v každom prasacom genóme, urobia v tele človeka.
Máte svoje myšlienky a váš klinický výskum, myslím tým ústavu, v ktorom pracujete. Mohli by ste k tejto téme ešte niečo zaujímavé povedať?
-- Náš klinický výskum spočíva v tom, že pacientom, ktorým zlyháva srdce (teda "nepumpuje"), a nemôžu z akýchkoľvek dôvodov podstúpiť transplantáciu, odoberieme autológne zárodočné bunky z kostnej drene. Kolega z Národného onkologického ústavu primár MUDr. Ján Lakota, CSc., z nich izoluje takzvané mezenchýmové bunky (jedna zo 100-tisíc buniek v kostnej dreni je mezenchýmová) a v laboratórnych podmienkach ich rozmnoží. Potom sa uvoľnia a urobí sa z nich roztok s približne 25 miliónmi buniek. Tie sa katetrizačnou technikou v určitých intervaloch púšťajú do koronárnej tepny zásobujúcej srdcový sval krvou. Pacientovi sa tak vrátia jeho vlastné bunky, ktoré sa mu predtým odobrali z kostnej drene. Vrátia sa na choré, poškodené miesto v srdci. Zákrok trvá asi tridsať minút, potom sa pacient vráti na oddelenie a o tri -- štyri dni odchádza domov.
Ako sa tie bunky v srdci správajú? Čo tam vlastne robia?
-- Bunky sa dostanú na určené miesto, zarastú tam, zregenerujú choré tkanivo..., je to krásne. Lenže to nie je celkom tak, ako sme si to vymysleli a predstavovali. Urobili sme takto desať pacientov a dnes vieme, že táto cesta tiež nie je ideálna. Absolútne principiálny poznatok, ktorý sme chceli získať, je ten, že sme si overili, že vieme hýbať s bunkami a dostať ich do procesu na vopred určenom mieste. Overili sme si, že sa to dá, a že je to bezpečné. Tieto klinické skúšky, povedzme cesty za úspechom v liečení srdca, sú nesmierne zodpovedné, náročné ekonomicky, medicínsky, ale predovšetkým eticky. Pacient musí vedieť, čo s ním lekári zamýšľajú, ako, s akým úspechom a rizikami mu chcú pomôcť, a on s tým musí súhlasiť. To sú zákony biomedicínskeho výskumu. Ináč sa to nedá robiť. V opačnom prípade by sme porušovali zákon. História je napokon plná negatívnych príkladov, čo všetko ľudia dokážu zneužiť.
Mali ohlas tieto vaše klinické skúšky aj v zahraničí?
-- Publikovali sme o tom v odbornej zahraničnej tlači, prednášali sme o tom aj v Spojených štátoch. Malo to ohlas, debatovalo sa o tom na odborných vedeckých rokovaniach. Vývoj v tejto oblasti je závratný...
Nebolo by schodnejšou cestou pracovať v laboratóriách v niektorej zo západoeurópskych krajín? Poznám niekoľko uznávaných odborníkov zo Slovenskej akadémie vied, ktorí sú úspešní v zahraničí.
-- Asi áno. Ale vráťme sa k tomu, čo iniciovalo celú záležitosť. Chceli sme pomôcť chorým ľuďom, ktorým sa ináč pomôcť nedá. A týmto ľuďom chceme pomáhať práve tu, v tomto ústave. Ďalším rozmerom je vedecká a profesionálna poloha tejto práce. To, že vás to veľmi baví, a že chcete niečo dosiahnuť. Že niečo viete, a že s tými vedomosťami chcete niečo urobiť. Pacienti zomierajú všetkým lekárom. Len niektorí z nich majú záujem, podmienky, možnosti, schopnosti a povinnosti hľadať nové liečebné možnosti.
Je úžasné počúvať, že výkonný lekár na základe prípadných neúspechov z praxe sa odhodlá pre dobro pacientov až na výskumnú prácu.
-- Práve táto práca je najzmysluplnejšia, pretože vám ju zadal život. Tá úloha nevypadla z nejakej skúmavky, neprišla vám mejlom... Zadávateľ život, to je aj bezmocnosť, keď vidíte chorého, smutného, nešťastného pacienta a neviete mu pomôcť. To nie je samoúčelná veda, ten motor, tá motivácia je tu stále.
Stane sa, že prepadnete beznádeji, keď sa veci nedaria?
-- Nemôžem hovoriť o beznádeji. Skôr som znechutená. Ale pokiaľ tú prácu máte radi, prejde to, vrátite sa a pokračujete. Človek však nemôže byť zapálený a nadšený večne. To nie je len v medicíne, to platí pre každú profesiu. Nemôžete tiež čakať, že vás každý okolo bude len podporovať. Je správne a potrebné mať aj korektnú opozíciu.
Tento kontext akoby vylučoval praktický kontrapunkt, keď na jednej strane sú lekári tvoriví, cítiaci s pacientom, vymýšľajúci, ako mu najlepšie pomôcť a na druhej strane platíte za lôžko v nemocnici, u praktického lekára nechávate "dvacku" a on vám vydáva zo stovky, ako keby medzi lekárom a pacientom zrazu prevládali len "finančné" vzťahy... Nie je to pre vás nepríjemná téma?
--To je preto, lebo postavenie lekárov -- ekonomické i morálne -- je zvrátené a doháňa mnohých k veciam, ktoré sa zdajú zvonka neprijateľné. Nemyslím si, že ich lekári robia radi. Predstavte si akékoľvek povolanie s vysokoškolským vzdelaním. Nejestvuje taká vysoká škola, ktorá sa študuje šesť rokov ako medicína. Lekár, ktorý skončí šesťročné namáhavé štúdium, nie je vôbec pripravený samostatne pracovať. Musí ďalších najmenej šesť a pri zložitejších špecializáciách oveľa viac rokov študovať a získavať vedomosti a zručnosti, aby mohol samostatne robiť. Povedzte mi povolanie, ktoré sa študuje dvanásť rokov a vlastne študuje sa sústavne, až do smrti (a to abstrahujem od manipulatívnych argumentov typu "keď lekár urobí chybu, tak pacient..." alebo "lekár, to je poslanie, nie povolanie", "zdravie je najvyššia hodnota" a podobne). Na konci tohto nekončiaceho sa študijného maratónu má hrubý tabuľkový príjem 25-tisíc, čo je v medicíne veľmi slušný plat. To je základný plat plne kvalifikovaného lekára s vedeckými a akademickými hodnosťami alebo bez nich. To je hlboko demoralizujúce a dehonestujúce. To nehovorím o absolútne nezaplatených nočných službách, sviatkoch, nedeliach, o telefóne stále pri sebe... Čo môžete od takto deklasovaného človeka očakávať?
Riešenie?
-- Zdá sa, že štát, systém, ekonomika, teraz nemá na viac. Kto nájde odvahu verejne povedať, že ľudia musia za kvalitnú lekársku starostlivosť platiť podstatne viac, či už formou odvodov alebo priamo? To by bola, a nielen teraz pred voľbami, politická samovražda...
Ako vnímate prácu vášho rezortného ministra?
-- Žijem v trochu inom mikrosvete, s inými zákonitosťami, takže nechcem a nemôžem hodnotiť, čo z reformy sa podarilo, čo nie. Jednu vec však nemožno poprieť: Snažil sa a stále sa snaží presadiť niečo nové. Postavil model, ktorý má svoje algoritmy, ktorý nejakým spôsobom niekam vedie, má svoju štruktúru. Neviem posúdiť bonitu tejto formy, tohto systému. Oceňujem, že prišiel s konkrétnym programom, ktorý doteraz nikto nepredložil alebo nepresadil.
Dovoľte neskutočnú otázku. Keby ste boli opäť maturantka a mali si vybrať vysokú školu...
-- Áno, bola by to opäť medicína, pretože ju mám veľmi rada, že ma baví, že je pre mňa každodennou detektívkou. Ja liečim, slúžim, vzdelávam sa, pracujem vo výskume, publikujem, prednášam, a keď si to všetko porovnám s príjmom, nevychádza mi to. Tie peniaze nezodpovedajú vynaloženej námahe. Na ľuďoch posadnutých medicínou nemožno stavať systém medicínskej starostlivosti. Problémy so zdravotníctvom sú však všade na svete. Moderná medicína je jedna čierna diera, v ktorej sa skonzumuje akékoľvek množstvo peňazí...
Vaše méty?
-- Zostať zdravá, udržať rodinu, vychovať dve deti a v práci mať každý deň pocit, že tvorím, že robím niečo čestné, správne, hlboko profesionálne, slovom dobré.