Histiocytózou z Langerhansových buniek. Dosiahli dva neuveriteľné úspechy – dieťa sa má veľmi dobre a slovenskí lekári zároveň zaznamenali svetové prvenstvo.
Onkologické ochorenia v detskom veku sú veľmi zriedkavé, sú iné, liečba je často intenzívnejšia a prognóza lepšia. O detskej onkológii a dôležitosti spolupráce nám rozprávala prednostka Kliniky detskej hematológie a onkológie LF UK a DFNsP Bratislava doc. MUDr. Alexandra Kolenová, PhD.
Onkologické ochorenia sú charakterizované ako choroby zapríčinené nekontrolovaným rastom určitých buniek ľudského tela. Ak k tomu dôjde, bunky môžu narásť do zhlukov a vytvárať tumory. Vzhľadom na zriedkavosť detských ochorení je v prístupe, diagnostike a liečbe ochorení dôležitá medzinárodná spolupráca.
Aj na základe takejto spolupráce nasadili lekári Kliniky detskej hematológie a onkológie (KDHaO) LF UK a DF NsP Bratislava prvýkrát na Slovensku inovatívnu cielenú liečbu pacientovi so zriedkavou chorobou, a to histiocytózou z Langerhansových buniek. Výsledok je, že dosiahli dva neuveriteľné úspechy – dieťa sa má veľmi dobre a lekári zároveň zaznamenali svetové prvenstvo.
Na čele tímu lekárov stála prednostka kliniky doc. MUDr. Alexandra Kolenová, PhD. Po štúdiu na Masarykovej univerzite v Brne začala pracovať na pediatrii v Dolnom Kubíne a neskôr sa dostala do Bratislavy na KDHaO.
Spolupráca odborníkov
Práve vďaka jej úspešnej komunikácii a spolupráci so zahraničnými odborníkmi z detskej onkológie mal prípad slovenského pacienta so zriedkavou chorobou dobrý priebeh. „Už počas štúdia na vysokej škole som opakovane praxovala v Spojených štátoch amerických v detskej ambulancii,“ spomínala A. Kolenová.
Keď nastúpila na bratislavskú kliniku, nemocnica už mala vytvorenú spoluprácu s nemocnicou Sv. Anna Kinderspital vo Viedni, vďaka čomu „som tam bola v roku 2005 na 6-mesačnom štipendijnom pobyte. Tam som mala možnosť vidieť špičkovú medicínu, ako môže detská nemocnica vyzerať, profesionálny prístup k deťom s onkologickým ochorením a videla som aj spôsob, ako sa komunikuje o týchto ochoreniach, aj ako sa komunikuje, keď dieťa ide do paliatívnej starostlivosti,“ priblížila začiatok svojej spolupráce s viedenskou detskou nemocnicou a dodala: „V Prahe som bola opakovane na mesačných pobytoch a najdlhší pobyt som absolvovala v Spojených štátoch amerických. Mala som šťastie, že som získala štipendium Slovak American Foundation, a tak aj možnosť nadviazať spoluprácu s profesorom Stephenom Hungerom, ktorý je špičkovým svetovým odborníkom pre detskú akútnu lymfoblastickú leukémiu. Momentálne je riaditeľom programu detskej nemocnice vo Filadelfii. Je môj e-mentor, aj naďalej som s ním v kontakte a po odbornej stránke je mojou veľkou oporou.“
Spomínaného profesora pozvali aj na Slovensko. „V roku 2015 sa konalo celosvetové stretnutie detských onkológov, ktorí sa venujú detskej leukémii a lymfómom, v Budapešti. Pri tejto príležitosti pricestoval pán profesor o pár dní skôr, navštívil naše oddelenie a mal prednášku pre našich lekárov. Nie všetci lekári môžu cestovať na všetky odborné podujatia, preto sa snažím pozývať špičkových odborníkov zo zahraničia, aby nám priblížili výsledky svojej práce a to, ako k nim dospeli,“ priblížila ďalšiu spoluprácu.
Ako uviedla, aj naši lekári pravidelne cestujú na medzinárodné stretnutia, aby si rozšírili odborný obzor. „Na stretnutiach sa diskutuje o najnovších postupoch, plánoch, pripravovaných štúdiách a my, samozrejme, chceme, aby sa slovenskí pacienti liečili podľa najlepších a vedecky overených postupov, ktoré sa používajú v Európe alebo v USA.“
Je potešujúce stretávať slovenských lekárov, ktorých nezlákalo zahraničie dlhodobo, ale snažia sa to dobré, čo sa robí tam, preniesť tak, aby sa to začalo robiť aj u nás. „Mala som obdobie, keď som uvažovala, že ostanem pracovať v Spojených štátoch amerických. Vďaka praxi v detskej ambulancii som tam mala vytvorené zázemie aj podmienky, ale bolo by to iba o mne a pre mňa, na druhej strane ma lákalo skúsiť, či je možné na Slovensku robiť rovnakú medicínu ako v zahraničí,“ pousmiala sa prednostka.
Opakovane chodieva na konferencie do Spojených štátov amerických, kde sa prezentujú najnovšie zistenia ohľadne leukémie, lymfómov. „Som v úzkom kontakte s odborníkmi v detskej onkológii, mám tak možnosť rýchlo sa dostať k najnovším poznatkom, ktoré ešte nie sú publikované. Mám veľa dobrých priateľov v zahraničí na telefóne, na e-maile. Sú to tak vybudované vzťahy, že často mám odpoveď ohľadne neštandardnej situácie u pacienta do pár minút. Second opinion pre pacientov robíme prirodzene. V prípade, že ide o štandardný postup, zabezpečíme pre pacienta všetko, čo je možné, vždy sú veľmi cenné rady skúsenejších kolegov z našej kliniky. V prípade, že ide o niečo veľmi vzácne, alebo štandardná liečba zlyháva, vždy sa snažíme nájsť pre pacienta to najnovšie, najlepšie, čím by sme mu mohli pomôcť,“ povedala A. Kolenová.
Zriedkavé ochorenie
Nominácia a umiestnenie v prvej desiatke v TOP inováciách v zdravotníctve 2017 znamená pre doktorku poctu a česť, avšak prízvukovala, že to nie je len jej zásluha, ale zásluha celého tímu. „Pre mňa je dôležité, s kým pracujem. Ocenenie je snahou celého nášho tímu. Veľmi si vážim svojich kolegov a bolo by fajn, aby bolo verejnosti známe, že pre deti s onkologickým ochorením sa naozaj snažíme robiť to najlepšie, čo je v súčasných podmienkach možné, a inovovať tam, kde sa to dá,“ uviedla prednostka.
Tým, že detská onkológia je malý odbor, v ktorom ide o zriedkavé ochorenia, majú možnosť sa naozaj detailne venovať každému pacientovi. „Inovatívna liečba, ktorá bola aplikovaná prvýkrát na Slovensku, bola podaná pacientovi so zriedkavou chorobou s názvom histiocytóza z Langerhansových buniek. Sú to bunky imunitného systému v našej koži, ktoré nám zabezpečujú ochranu pred vstupom cudzích antigénov. Keď sa ,pokazia‘ alebo sa v nich niečo poškodí, môžu sa nekontrolovateľne množiť a môže vzniknúť životu nebezpečné ochorenie,“ vysvetlila A. Kolenová.
O pôvode tohto zriedkavého ochorenia sa stále veľa diskutuje a vedú sa výskumy. Ide o poruchu imunitného systému a zároveň stále nie je úplne jasné, či to je alebo nie je malígne ochorenie. „Ide o zvláštne ochorenie, môže sa vyskytovať v niekoľkých formách, môže postihovať len jeden orgán, napríklad kosť, alebo môže postihovať viacero orgánov a môže aj spontánne odznieť. Na druhej strane, u detí do 2 rokov veľmi často spôsobuje systémové ochorenie a postihnuté sú hlavne tzv. rizikové orgány. To znamená, že postihnutie je prítomné v kostnej dreni, v pečeni, v slezine a ohrozuje pacienta na živote,“ objasnila.
Taký bol aj prípad pacienta s ocenenou inovatívnou liečbou, ktorý mal práve multisystémovú, veľmi závažnú formu tohto ochorenia, ale zlyhala u neho štandardná liečba. „Pacient sa najskôr liečil chemoterapiou v Banskej Bystrici. Štandardná liečba v úvode zafungovala, ale neskôr sa ochorenie ,rozbiehalo‘. Dávali mu chemoterapiu druhej línie, ale napriek liečbe systémové postihnutie nebolo možné potlačiť. Pacient mal postihnutú kožu, výrazne zväčšenú pečeň a slezinu, kostná dreň zlyhávala a neplnila svoju funkciu. Takmer každý deň potreboval transfúziu červených krviniek a doštičiek, potreboval aj iné substitúcie, komplexnú, veľmi intenzívnu podpornú liečbu, vyžadoval hospitalizáciu na intenzívnom oddelení,“ priblížila stav pacienta. Ochorenie si „bežalo“ svojou cestou a stav dieťaťa sa zhoršoval.
„Ešte donedávna sa v takýchto prípadoch zvažovala ako posledná a jediná možnosť transplantácia kostnej drene s cieľom vymeniť imunitný systém a pacienta vyliečiť. Keď sa ,transplantuje kostná dreň‘, šancu na vyliečenie majú najmä tí pacienti, u ktorých je základné ochorenie pod kontrolou, to znamená, že pacient je v relatívne dobrom stave, v remisii. Ak je však pacient v závažnom stave a podáva sa mu prípravný režim, ktorý mu ,vyničí‘ kostnú dreň, aby sme mu mohli dať novú, ide o veľmi rizikový zákrok. U nášho pacienta bola situácia veľmi závažná. Šanca, že by prežil transplantáciu, bola minimálna,“ objasnila.
Inovácia v lieku
Vzhľadom na komplikovanú situáciu s pacientom kontaktovala pani prednostka najväčšieho špecialistu na svete na toto zriedkavé ochorenie. „Spojila som sa s profesorom Milenom Minkovom, s ktorým som sa stretla počas pobytu vo Viedni. Radila som sa aj americkými kolegami, ale aj oni ma odkázali na prof. Minkova ako jednoznačne najlepšieho odborníka v tejto oblasti. Keď som mu vysvetlila prípad, odporučil nám vyšetriť BRAF mutáciu. Získali sme tak nový poznatok o pacientovom ochorení. Asi 50 percent pacientov s týmto ochorením má túto mutáciu. Ak ju majú prítomnú, mohli by profitovať z lieku, ktorý je cielený na BRAF mutáciu. Ide o inhibítor BRAF a používa sa na liečbu melanómov,“ povedala A. Kolenová.
Lekári vedeli o mutácii, vedeli o lieku, ale zároveň si uvedomovali aj to, že použitie lieku pri tejto diagnóze ešte nie je overené klinickými štúdiami. „Ďalej sme vyšetrili mutáciu z jeho pôvodnej vzorky, čo sa urobilo pod vedením pána profesora Planka v Martine, a zároveň sme poslali aj vzorku krvi a kostnej drene do Viedne. Zistili sme, že náš pacient spomínanú mutáciu má nielen v pôvodnom postihnutom mieste, ale aj cirkulujúcu v krvi a v kostnej dreni,“ priblížila postup lekárov a doplnila: „Liek nie je určený na túto diagnózu, takže bolo potrebné získať súhlas Etickej komisie, povolenie MZ SR na podanie lieku z inej indikácie a aj informovaný súhlas zákonných zástupcov. Rodičov sme podrobne informovali, že ide o podanie lieku, ktorý ešte nie je overený klinickými štúdiami, ale podávame ho pre tzv. ,compassionate use‘, podanie zo súcitu. Získali sme publikáciu od kolegov z Francúzska, kde podávali liek jednému 1,5-ročnému dieťatku s výbornou odpoveďou.“ Tím lekárov sa obával, ako bude pacient liek užívať, keďže mal len dva roky a sú to tabletky. Väčšinou treba malým deťom tabletky drviť, ale, našťastie, pacient tabletku zjedol a zapil. Francúzski odborníci zo spomínanej štúdie tiež riešili, či má liek pri drvení rovnaký účinok ako v tabletkovej forme.
„Na 4. deň po začatí liečby pacient prestal mať teploty, klesli mu zápalové parametre, bolo to takmer zázračné. Liekom sme akoby upokojili proliferačnú aktivitu buniek, ktoré sa upokojili a pacient začal normálne fungovať. Rodičia to označili za cielenú strelu. Pacient liečbu toleroval veľmi dobre, išiel domov a mal veľmi dobrú kvalitu života. Vzhľadom na to, že liek nie je overený u detí, pokúsili sme sa ho vysadiť, ale ochorenie sa v priebehu pár dní vracalo späť. Liek pacient užíval rok, nemal žiadne nežiaduce účinky, ale nevieme, čo liek urobí do budúcnosti, takže sme ho pripravili na transplantáciu kostnej drene, ktorú absolvoval pod vedením pani primárky MUDr. Júlie Horákovej minulý rok v septembri. Kostnú dreň mu darovala jeho staršia sestrička,“ zhodnotila prednostka. Problémom po ďalšom roku je, že ochorenie sa začína opäť ozývať. „Liek teraz neužíva, máme ho v rezerve, môžeme mu ho vrátiť, ale ochorenie sa zatiaľ ozvalo ,len‘ v kostiach. Pred 2 týždňami tu bol aj profesor Minkov, vyšetril pacienta, hľadali sme novú stratégiu a riešime pacienta ďalej,“ uviedla lekárka.
V tomto prípade inováciou nebolo iba použitie daného lieku na BRAF mutáciu, ale neustále monitorovanie, ako sa správa mutovaný gén v periférnej krvi. Zaujímavé je, že mutácia bola počas užívania lieku stále merateľná, aj keď klinické známky ochorenia neboli prítomné. Vyšetrenie vzoriek je na Slovensku štandardom, robí sa pre melanóm, ale monitorovanie mutácie pre tento typ ochorenia sa zatiaľ robí len vo Viedni. „V USA sa metodika zaviedla a štandardizuje v Texase a v Európe vo Viedni. Čo stačí, lebo naozaj ide o veľmi malé počty pacientov,“ komentovala.
Prípad slovenského pacienta publikovali v prestížnom americkom časopise. Dokonca na základe skúseností lekárov z DFNsP BA s týmto pacientom sa plánuje nová európska klinická štúdia, v ktorej sa bude tento postup testovať na veľkej vzorke detských pacientov. Cieľom bude zaviesť štandardnú liečbu pre tých, ktorých ochorenie bude nositeľom BRAF mutácie. „Teraz sa všetkým deťom, ktoré majú toto závažné ochorenie, zisťuje, či majú prítomnú túto mutáciu. A v súčasnosti sa pri zlyhaní štandardnej liečby začína tento liek používať,“ povedala A. Kolenová.
Pacient bojovník
Kým liek zabral, ubehol mesiac. „Liek pacienta úplne nevyliečil, poslúžil na premostenie k transplantácii kostnej drene. Na preklenutie hlavne preto, lebo nie je preskúmané, aké nežiaduce účinky by mohol mať tento liek pri dlhodobom užívaní dieťaťom, to ukážu klinické štúdie, ktoré si vyžadujú určitý čas. Skúšanie nových liekov v detskej onkológií je pomerne veľký problém, keďže ide o zriedkavé ochorenia, a na to, aby sa nazbieral dostatočný počet pacientov, sú potrebné medzinárodné multicentrické štúdie,“ priblížila. Takéto štúdie si vyžadujú veľmi zložitú logistiku, právne aj finančné krytie.
V prípade nášho pacienta ešte stále nejde o úplne šťastný koniec, keďže znova bojuje s ochorením, aj keď tentoraz s miernejším klinickým priebehom. Napriek tomu, že sa ochorenie znova prejavuje, „pacient nemá žiadne výrazné obmedzenia, je doma a má sa zatiaľ dobre. Čiže naozaj celé dva roky po tom, ako prvýkrát dostal liečbu BRAF inhibítorom, sa pacientovi výrazne zlepšila kvalita života. Obmedzenia sú podobné ako u ostatných pacientov po transplantácii kostnej drene,“ vysvetlila A. Kolenová.
Reakcie a kooperácie odborníkov
Na Slovensku sú tri centrá detskej onkológie. „Sme malá komunita, takže všetci vedia o prípade už dávnejšie a všetci sa tešia, že sa pacienta podarilo zachrániť. Reakcie sú skôr zo zahraničia, oslovili ma z Francúzska, zo Spojených štátov amerických, z Prahy sa pýtali, ako sa má pacient, ako sme podávali liek, ako fungoval a tak ďalej,“ spomenula prednostka.
Vďaka spolupráci s profesorom Hungerom „mávame štyrikrát do roka videokonferenciu s Detskou nemocnicou vo Filadelfii. Na videokonferenciu si pripravíme tri najťažšie prípady, ktoré práve riešime na klinike. Problematiku a kazuistiky pošleme kolegom v USA asi týždeň dopredu. Odborníci v USA sú tak pripravení, vedia, o akú problematiku ide, my odprezentujeme prípad, premietneme potrebné snímky a prediskutujeme problém, zvážime možnosti, vypočujeme si, ako by prípad riešili v USA. Profesor Hunger s kolegami nám dajú buď odporúčanie, alebo ich názor, ich second opinion. Toto máme ako štandard a tiež to možno považovať za inováciu. Naozaj sme v našej komunite priatelia, detskú onkológiu robia ľudia, ktorí to chcú robiť a ktorým záleží na pacientoch,“ priblížila unikátnu spoluprácu prednostka a dodala: „Neviem si ani predstaviť svoju prácu bez takejto podpory. V detskej onkológii nemôže byť lekár izolovaný. Napríklad ochorenie, ktoré mal náš pacient, máme na Slovensku diagnostikované 4- až 5-krát ročne. Najčastejším onkologickým ochorením sú leukémie, tých máme ročne diagnostikovaných 40. Liečba detských leukémií sa vedie podľa medzinárodného protokolu, ide v podstate o celý štandardný návod na liečbu pre našich pacientov.“
História liečby detských leukémií siaha do 70. rokov minulého storočia. Na Slovensku sa jej venoval prof. Ján Čáp, v rámci Európy sa lekári postupne spájali, aby bolo čo najviac pacientov liečených podľa rovnakého vedecky overovaného postupu. Takto vznikla jedna z najúspešnejších skupín, tzv. skupina BFM – Berlin-Frankfurt-Münster. Traja lekári z týchto miest spojili sily a začali vedecky pracovať na zlepšovaní diagnostických a liečebných postupov. Postupne sa skupina rozrastala a v súčasnosti sa podľa protokolu tejto skupiny liečia pacienti v Nemecku, Rakúsku, vo Švajčiarsku, v Taliansku, Česku, Izraeli a v časti Austrálie. Podľa štúdií tejto skupiny sa lieči 5 000 pacientov v priebehu 5 rokov. V najnovšej verzii protokolu BFM skupiny je od roku 2017 zaradené aj Slovensko. Splnili sme náročné diagnostické a liečebné kritériá a akceptovali nás ako plnohodnotných členov skupiny. Krajinám ako Maďarsko, Slovinsko či Poľsko sa zatiaľ nepodarilo kvalifikovať.
V súčasnosti sa vylieči 85 zo 100 detí s akútnou lymfoblastovou leukémiou, vedecký výskum pokračuje a cieľom je, aby sa vyliečili všetky deti. „Práve pre tieto ciele je medzinárodná spolupráca veľmi prirodzená a nevyhnutná,“ nadšene povedala prednostka a dodala: „Napríklad ďalšiu spoluprácu máme s viedenskou nemocnicou Sv. Anny. Ide predovšetkým o prípady, keď majú pacienti diagnostikovaný solídny nádor. Po prediskutovaní pacienta na slovenskej pôde pošleme náš problém, otázku aj snímky elektronickým systémom, vo Viedni každý utorok zasadá multidiciplinárny tím odborníkov pre detskú onkológiu, tzv. Tumor board, počas ktorého v prípade potreby prediskutujú aj našich pacientov a dajú nám svoje odporúčanie, second opinion. Táto spolupráca, či už s USA, Viedňou, Nemeckom, Holandskom, sa deje v rámci dobrých vzťahov, nikto si od nás nepýtal peniaze.“
Centralizácia v onkológii
Už niekoľko rokov sa na Slovensku hovorí o vybudovaní protónového centra. Je však otázne, či vôbec potrebujeme takéto centrum. Jednak sme dosť malá krajina a jednak centrum nevylieči všetky druhy rakoviny. Ani prednostka kliniky sa jednoznačne nevyjadruje k nutnosti mať ho. Najbližšie centrum, resp. centrum, kam posielajú naši lekári pacientov, je v Prahe. „V krajine ako Nemecko viem o centre v Essene, kam chodieva najviac detí, a napríklad Veľká Británia ešte stále nemá akademické protónové centrum, deti posielajú na protóny do USA. A tiež treba brať do úvahy, že sa stále skúma, aké sú skutočné účinky protónovej liečby, a najmä aké sú jej dlhodobé nežiaduce účinky. Všetko ukáže čas,“ podotkla.
„Je úlohou iných ľudí zistiť, či by bolo efektívne budovať protónové centrum na Slovensku. V medicíne je často dôležité, koľko reálnych prípadov sa v danom centre rieši. Uvediem len skúsenosť, my pri leukémiách potrebujeme vyšetrenie hladín minimálnej reziduálnej choroby. Ide o špeciálnu metodiku. Pred pár dňami som dostala otázku, aký prístroj je potrebný, aby sme to mohli vyšetrovať na Slovensku. V skutočnosti nejde o prístroj, ale o skúsených ľudí, čiže ,mozgy‘. Prístroj sa dá kúpiť, ale ľudská práca, človek, ktorý sa do toho vloží, nie. A ak máte také centrum, je potrebný dostatočný počet pacientov alebo vzoriek, aby to bolo na jednej strane efektívne, ale na druhej, aby sa získala skúsenosť a boli dobré výsledky. V prípade minimálnej reziduálnej choroby posielajú lekári z celého Nemecka vzorky od pacientov do jedného laboratória, v celých Spojených štátoch amerických majú jedno laboratórium v Seattli. My spolupracujeme s laboratórium v Česku. Myslím, že v prospech pacienta je spolupráca veľmi dôležitá, obzvlášť v detskej onkológii. Centralizácia je riešenie, to je nesmierne dôležité pre pacientov. Kde by ste chceli, aby vám liečili dieťa: tam, kde liečia tri prípady do roka, alebo tam, kde liečia tridsať do roka?“, doplnila.
A aké iné inovácie považuje pani prednostka za TOP? V onkológii je to jednoznačne imunoterapia – bunková terapia. „Už prebieha liečba tzv. ,CARS‘, čo je skratka pre chimeric antigen receptors. Podstata tejto liečby pre pacienta, ktorý má leukémiu, spočíva v tom, že sa pacientovi z krvi odoberú jeho zdravé T lymfocyty, ktoré sa v laboratórnom prostredí upravia génovým inžinierstvom tak, aby lymfocyty niesli receptor, ktorý vie rozpoznávať a ,zabíjať‘ leukemické bunky. Po manipulácii v laboratórnom prostredí sa bunky vo forme infúzie vrátia pacientovi do krvného obehu, čiže jeho vlastná imunita, upravená génovým inžinierstvom, je schopná ničiť choré bunky,“ zapálene priblížila terapiu a uviedla príklad, že v roku 2014 vznikla prvá publikácia profesora Stephana Gruppa, ktorý je z Filadelfie a liečil prvých dvoch pacientov.
Jedna sa volá Emily a žije asi 6 rokov po liečbe, pre ňu je to zatiaľ trvalé vyliečenie. Liečba však nezaberá úplne všetkým deťom, „ale je to TOP inovácia v detskej onkológii a uvidíme, čo prinesie čas. Liečba je dostupná už aj v Európe, v prípade, že by sme mali pacienta indikovaného na túto liečbu, máme možnosť pokúsiť sa liečiť pacienta vo Viedni,“ vysvetlila A. Kolenová a doplnila, že „ide o náročný proces, pacienti sú po dopravení upravených T lymfocytov do krvi pacienta väčšinou hospitalizovaní na ARO, pretože prebieha tzv. búrka imunitného systému. To je dôvod, prečo sa liečba môže aplikovať len vo vybraných centrách. S kolegami vo Viedni sme už dvakrát uvažovali o liečbe našich pacientov, ale v tom čase nespĺňali kritériá.“
Práca na sebe
Onkologické ochorenia sú ťažké prípady aj na zvládanie po psychickej stránke, nielen pre samotného pacienta, príbuzných, ale aj ošetrujúcich lekárov, zdravotníkov. Akú psychohygienu má pani prednostka na zvládanie takýchto stavov?
„Asi je to o neustálom hľadaní rovnováhy. Som vďačná, že mám vynikajúcich a skúsenejších kolegov, s ktorými sa veľa radím, zdieľam a prežívam ťažké situácie. Myslím, že detská onkológia sa dá naplno a dobre robiť len vďaka spolupráci multidisciplinárneho tímu, a tak budovanie takého synergického tímu je pre mňa nesmierne dôležité. Mám veľkú podporu vo vedení DFNsP, čo si nesmierne vážim, bez podpory vedenia by sa veľa nových inovácií nedalo urobiť. Som vďačná za moju rodinu, ktorá mi pomáha ,prepnúť‘, spočinúť a nabrať silu. A potom je to neustála práca na sebe, aby sa človek učil mať odstup a nadhľad a vedel rozlišovať podstatné a dôležité veci. Ide o neustály a nikdy sa nekončiaci proces, tzv. naostrovanie píly. Ak je píla tupá, neplní svoju funkciu. Princíp sa podľa S. Coveyho zameriava na štyri oblasti: staranie sa o fyzické, duševné, mentálne a duchovné zdravie. Ale to je niečo, čomu sa len učím,“ prezradila A. Kolenová.